大学生吸烟状况调查表.docxVIP

实用文档 实用文档 . . 尊敬的同学： 尊敬的同学： 您好！首先非常感谢您参加这次调查。；我们希望从您这里得到最真实的答案，请您在所选项目上打√。 再次感谢您的合作！ 您所在的学校： 大学生吸烟状况调查表 1、 您的性别： ○男 ○女 3、您所在年级： ○中专 ○大一 ○大二 ○大三 4、你所在系部： ○经贸 ○机电 ○建工 ○园林 ○社会 ○电子 ○外语 5、您家庭年收入状况： ○ 2 万及以下 ○ 3 万— 6 万 ○ 7 万— 10 万 ○ 10 万以上 6、您现在是否有抽烟的喜好 :（如没有请跳至 14 题） ○有 ○没有 7、您从什么时候开始抽烟： ○小学之前 ○小学 ○初中 ○高中 ○大学 8、促使您第一次吸烟的原因是？ ○遇到不顺心的事情，心情低落 ○学习压力大，心烦气躁 ○出于好奇心 ○赶时髦， 模仿他人 ○其他 ○受到影视作品影响 ○受朋友、 家庭、 等影响 9、在过去的一年时间里，您平均每周吸烟的数量： ○不到 1 支 ○ 1— 5 支 ○ 6—10 支 ○ 10 支以上 10、您平均每个月花费在吸烟上的费用： ○ 20 元以下 ○ 20— 40 元 ○ 40— 60 元 ○ 60 元以上 11、您通常在什么地方吸烟： ○寝室 ○教学楼 ○集体聚会、就餐 ○校园道路上 KTV 、游乐园等娱乐场所 ○随时随地 ○其他 12、您是否曾尝试过戒烟？ ○偶尔有过戒烟的念头，但未实施 ○尝试过戒烟，并且成功 ○从未有过 ○多次有这个念头，但未成功 13、您父母吸烟吗？ ○都吸烟 ○只有父亲吸烟 ○只有母亲吸烟 ○都不吸烟 14、你朋友的吸烟状况 ○都吸烟 ○绝大部分吸烟 ○只有小部分吸烟 ○都不吸烟 15、您认为怎样才能把烟戒掉： ○借助药物或器械 ○不交酒肉朋友 ○多锻炼身体，减少抽烟次数 ○学校出台更严格的规定 ○求助医生指导 ○亲戚朋友的监督 ○其他 16、您对他人吸烟的态度： 反感，但不干涉 赞同，可以接受 干涉，加以劝阻 坚持反对， 但无法阻止 无所谓亲戚 ○ ○ ○ ○ ○ 同学室友 ○ ○ ○ ○ ○ 朋友 ○ ○ ○ ○ ○ 老师 ○ ○ ○ ○ ○ 陌生人 ○ ○ ○ ○ ○ 17、您对有关禁烟的看法 : ○大力支持 ○赞同，但还是会吸烟 ○跟我没关系，从不关心 ○不赞同，没这个必要 18、在吸烟带来的危害中，您最在乎的是： ○自己的健康及形象 ○浪费金钱 ○他人反对 ○污染环境 ○违反有关禁烟规定 ○其他 19、结合自己的实际情况，谈谈您对高校禁烟的建议：