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护理记录单书写指南 护理记录单书写指南 PAGE / NUMPAGES 护理记录单书写指南 v1.0 可编写可改正 护理记录单书写指南 护理记录是护士对住院患者在整个住院时期的病情察看、 采纳的 护理举措以及护理成效的真切、客观、及时的记录 内容包含： （ 1）患者病情变化及其办理 （ 2）护理举措履行状况 （ 3）医嘱履行状况 （ 4）成效察看 护理记录单分为文字式 表格式 各医院或专科可依据状况予以采纳 （一）护理记录书写内容 1，初次护理记录单 初次护理记录单是指患者住院后由护士书写的第一次护理记录，是对住院患者进行初次评估后记录。 患者住院后的初次护理记录书写在“初次护理记录单”上。 由责任护士在本班时间内达成。 责任护士依据患者所属专科的不一样采纳不一样专科的初次护理记录单。 初次护理记录单内容包含： 1. v1.0 可编写可改正 个人资料 护理评估 住院见告 护理要点 其余 病程护理记录 病程护理记录是指对患者住院时期护理过程的常常性、连续性记录。 由责任护士书写 病程护理记录主要内容包含 病情察看和评估 护理举措 成效评论 护理举措能够分类为 技术性护理举措 生活照料性护理举措 心理护理举措 健康教育举措 向患者交代的有关注意事项 健康教育履行状况 患者或家眷对护理工作的要求等查房、会诊护理记录 2. v1.0 可编写可改正 护理查房和会诊是护理工作重要的中心制度 在