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PAGE 厦门市药品零售企业筹建申请 范 本 厦门市药品零售企业筹建申请材料清单 受理日期： 年 月 日 受理编号： 序号 材料名称 页数 备注 1 厦门市药品零售企业筹建申请表 2 企业法定代表人履历表，身份证、毕业证、法律法规考试合格通知单复印件（交验原件） 3 企业负责人履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明、法律法规考试合格通知单复印件（交验原件） 4 质量负责人履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件），一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验证明，到职证明 5 驻店药师履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件），到职证明 6 其他从业人员身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件），到职证明 7 拟设营业场所、仓库的方位图、平面示意图 8 承诺书、申请材料真实性保证声明、法人委托书 9 申请材料电子版（受理现场拷贝后退回） 10 合计： 份 页 提交日期： 年 月 日 申请经办人签名 机关办理人签名 注：提交材料为复印件的在备注栏说明。本清单一式二份，申请人、机关办理人各存一份 厦门市药品零售企业筹建申请表 申请日期： ****年**月**日