护理查房模式.ppt

典型病例护理查房 责任护士： 管床护士： 查房日期： 查房目的 典型病例患者的护理 病例资料 病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 主诉：因“ ”入院。 病程介绍 （例如以下描述） 患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。 现病史 （即写患者入院后的情况及治疗原则） 入院后予药物镇静，气管插管接呼吸机通气；予血管活性药物及抗休克治疗，并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦化痰等对症支持治疗 完善相关检查，评估各脏器功能 应用药物治疗基础病，根据病情调整治疗方案。 既往史 参照 医生病例里的既往史！ 入院诊断