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益康态顾客健康管理档案 姓 名 性 别 年龄 身 高 体 重 现住址 工作类别 联系电话 生 日 微信号 推荐人姓名 手机号 转介绍微信号 姓名 手机号 姓名 手机号 姓名 手机号 姓名 手机号 姓名 手机号 面部皮肤的特点 皮肤性质： 干性 口 油性 口 中性 口 混合性 口 敏感性 口 皮肤问题： 色斑 口 暗疮粉刺 口 正在过敏 口 红血丝 口 皱纹衰老 口 毛孔粗大 口 眼部状况： 色斑 口 暗疮粉刺 口 正在过敏 口 红血丝 口 皱纹衰老 口 毛孔粗大 口 眼部状况： 眼袋 口 眼皱纹 口 黑眼圈 口 身体特征 体重： 身高： 三高： 脂肪肝： 请选择现 阶段的身 体状况： 形体壮实 口 形体偏胖 口 腹部肥满松软 口 形体白胖 口 喜凉怕热 口 面色暗黄 口 眼胞微浮 口 面色淡白无华口 舌头红而黄口 舌淡红、苔白 口 舌体胖大，舌苔厚腻口 怕寒喜暖 口 口干口臭 口 胸闷 口 痰多 口 唇色发白 口 口舌生疮 口 胃脘胀痛 口 多汗且粘 口 脱发 口 牙龈肿痛 口 呃逆哎气 口 嗜睡 口 耳鸣 口 腹涨 口 头痛眩晕 口 不爱喝水 口 手脚冰凉 口 小便热赤 口 腹痛肠鸣 口 四肢沉重 口 腰酸腿疼 口 大便熏臭 口 大便泄利不爽口 便溏 口 小便清长 口 便秘 口 经常叹气口 小便浑浊起泡沫 口 性功能障碍 口 生活习惯 暴饮暴食 口 思虑过多 口 应酬多 口 口味重 口 不吃早餐 口 常吃夜宵 口 熬夜 口 进食快 口 爱吃油炸食品 口 爱吃甜食 口 喜欢喝冷饮 口 脾气躁、易怒 口 三餐不规律 口 爱喝绿茶 口 曾经服用减肥药 口 锻炼方式 频 次： 经常 口 偶尔 口 方 式： 瑜伽 口 气功 口 跑步 口 运动器械 口 散步 口 其它 口 疾病史 高血压 口 心脏病 口 皮肤病 口 传染病 口 糖尿病 口 记忆下降 夜盲症/眼疲劳 头部怕冷/头麻 面偏黑/眼袋黑 嗜睡/失眠 女性例假 面颊泛红 眼屎多/麦粒肿 自汗多汗盗汗 眼圈浮肿 头/面油腻 经量多/少 眼痒/血丝/眼干 眼仁黄/眉骨痛 皮肤干燥 口腔异味/臭 面黄/长斑 提前/推后 眼酸/眼胀/眼花 眼干涩/飞影 打喷嚏 牙齿松动/虫牙 痤疮/长痘 经期急躁 口干/口渴/唇裂 视力模糊/无泪 打鼾/嗓子干 咽干异物感 贫血/低血压/低血糖 月经胸胀 舌硬/口歪 眼怕光/流泪　 鼻塞流涕/流血　 性欲低　 手指长倒刺　 　经期厌食 口舌/溃疮 眼圈黑/脂肪粒　 牙龈出血/肿　 尿频/急/床　 磨牙/指甲断　 经期浮肿　 口味重/舌苔厚 起夜/尿频尿急　 嗅觉不灵　 尿分叉/多沫　 打嗝/恶心　 　小腹怕凉 地图舌/舌白点 　耳内潮湿/浓 酒槽鼻　 尿不净/尿血　 　胃寒胃胀 白带色黄　 舌质紫暗/锯齿 耳屎多/痛/痒　 哮喘/鼻炎　 尿等待/浑浊　 　食欲差/易饱 白带粘稠　 心悸/心律不齐 耳鸣/耳聋/下降　 咳嗽吐痰　 　尿道口灼烧 消化不良/反酸　 白带多　 胸闷/胸痛/胸胀 尿痛/脓尿味怪　 痰黄/黑/白/血　 尿道发炎　 　偏食厌食 　白带稀水 心绞痛 睾丸肿块/疝气　 支气管炎　 无小便/次数少　 　口甜果味/偏咸 白带腥臭　 心跳快/慢 肛门瘙痒/便血　 声音嘶哑　 平衡差/易摔跤　 食欲过旺　 经期困倦　 心烦狂躁/眼斜