护理不良事件分析-跌倒-根因分析法.ppt

护理不良事件分析---跌倒 根因分析法 主要内容 什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析 根本原因分析 什么是根因分析（RCA) 定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。 RCA起源 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 进行RCA的主要目标是要发掘… 问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生? 为什么要做根因分析 为什么要做根因分析 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。 怎么 做 根 因 分 析？ 根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E 定