护理不良事件分析讨论会.ppt

护理不良事件分析讨论会 ;护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 ;事件1：护士上午给患者做过皮试后，直至中班仍未给其输液，家属到护士站询问护士，护士反过来责怪家属未提醒，患者家属投诉至院部。;分析原因： 1.护士沟通、责任意识差； 2.工作流程不合理； 3.护士巡视不到位。;事件2：中班清创室有患者需清创，护士到二楼清创室开门，一楼输液厅一患儿扯掉输液针致回血，家人呼叫护士，护士由于去二楼未及时到位，家属随即打骂护士。;分析原因： 1.患儿家属监护不到位（已发生一次）； 2.值班制度执行不到位。 ;事件3：22:00左右，患者反锁病房门，一患者精神病发作殴打同病室患者，护士打开病房门进行制止也被打。;分析原因： 1.医生明知患者有精神病室仍将其收治住院，且未留陪客； 2.病房门反锁，不能及时进入制止。;事件4：护士错将36床0.9%NS250ml+西咪替丁0.8一组液体给30床输注。;分析原因： 1.护士未做好三查七对及身份识别制度。 2.护士未执行操作流程及核对巡视卡。;事件5：产妇入分娩室待产，羊水浑浊，告知医生（医生上门诊）医生未作特殊处理。后胎儿心率减慢，助产士自行给与助产分娩，未告知医生，医生不满。;分析原因： 助产