危重病患者血流动力学监测与治疗.pptVIP

健康与疾病时的自身调节 0 150 50 100 Organ blood flow (% Baseline) 0 100 20 40 60 80 Organ artery pressure (mmHg) Autoregulatory threshold Subautoregulatory slope 疾病时的自身调节机制 0 150 50 100 Organ blood flow (% Baseline) 0 100 20 40 60 80 Organ artery pressure (mmHg) control 3 weeks 1 week 升压药物: 指南建议 维持MAP ? 65 mmHg (1C) 首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺, 并经中心静脉输注(1C) 肾上腺素, 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药(2C) 在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min, 可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等 感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳, 可首选肾上腺素或多巴胺(2B) 不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A) 需要升压药的患者应留置动脉导管(1D) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396. 平均动脉压应当多少? 无创血压不准确 高血压时读数低 低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致 血流动力学监测: 技巧 确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 vs. 有创 确定无创血压与有创血压的差值 病例2: 基本情况 男性, 74岁, 病历号 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病肾病 高血压病史5年 口服络活喜, 倍他乐克等药物 平素BP 160 – 180 / 70 – 90 mmHg 病例2: 现病史 2007年7月25日入院 主因发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天 1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗 3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少 静脉泵入NG 100 ?g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 ?mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d) 血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解 病例2: 体格检查 GCS E4V5M6 BT 36.2?C HR 70 bpm RR 20 bpm BP 103/45 mmHg SpO2 98 – 100% (鼻导管吸氧5 lpm) 病例2: 实验室检查 CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (8 – 2): Na 140 mmol/L Cl 97 mmol/L K 4.2 mmol/L Cr 745 ?mol/L BUN 31.14 mmol/L CK-MB 6.8 u/L cTnI 11.56 ?g/L GLU 21.5 mmol/L 病例2: MAP与组织灌注 心绞痛* *发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 – 0.2 mv 病例2: MAP与组织灌注 心绞痛* *发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 – 0.2 mv 病例2: MAP与组织灌注 心绞痛* *发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 – 0.2 mv 感染性休克: NE + DB vs. Epi 满足以下标准 7 d 感染证据 SIRS标准? 2/4 组织低灌注或器官功能不全(? 2) PaO2/FiO2 280 UO 0.5 ml/kg/h或30 ml/h ? 1 h Lac 2 mmol/L Plt 100 x 109/L 满足以下标准 24 h SBP 90 mmHg或MAP 70 mmHg 快速补液 1000 ml或PCWP 12 – 18 mmHg 血管活性药物 多巴胺 15 ?g/kg/min Epi或NE: 任何剂量 Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lanc