膝关节骨关节炎病历模板.pdfVIP

姓 名： 陈六 籍 贯： 云城区 性 别： 女 职 业： 农民 年 龄： 60 病史陈述者： 本人 婚 否： 已婚 入院日期： 2011-7-8 民 族： 汉 记录日期： 2011-7-8 地 址： 云浮市云安县前锋镇 主诉： 反复左膝关节疼痛办活动受限 5 年，加重 7 天 现病史： 自诉 5 年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射， 疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重， 休息后可缓解， 由于病情较轻没特殊治 疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现 左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能 缓解，在当地医院就诊， 效果欠佳，到本院门诊就诊， 行 X 光提示左膝骨关节炎， 门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热， 无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、 呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 既往史： 平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝 炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过 敏史。预防接种不详。 个人史 ：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有 冶游史。 婚育、月经史 ：已婚，育有 1 子，体健。 家族史 ：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T 36.7Co P 85 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮 肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。 无头颅大小形态异常。 巩膜无黄染， 结膜无充血， 双侧瞳孔等大等圆， 直径 3mm， 对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见 异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静 脉正常，肝 - 颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血 管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦 感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处；无震颤，无心包摩擦感； 叩诊心浊音界不大；心率 85 次/ 分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下 未及，墨菲氏征阴性， 麦氏点无压痛、 反跳痛，腹部未扪及包块； 肝区叩痛阴性， 肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常， 4-5 次/ 分，无血管杂音。肛门 及外生殖器未见异常。 脊柱、 四肢见专科情况。 双侧肱二头肌、 肱三头肌、 腹壁、 膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧 Babinski 征、 Hoffmann 征等病理征未引 出。 专科情况： 左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（ +）。浮髌试验（ - ）。 前后抽屉试验、侧方应力试验（ - ）. 双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 辅助检查： X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平 最后诊断： 初步诊断：