护理不良事件RCA分析.ppt

护理不良事件RCA分析 胸管非计划拔除 RCA 前准备 小组成员 张丽华 朱红梅 刘冬梅 张荣 王青平 宋香梅 护士长 张丽华 临床护士 肖杰 问题定义 胸腔引流管脱出 资料汇集 护理不良事件报告单 病历 护理记录单 事件描述 科室 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 肝胆心胸 罗琳 男 47岁 1625653 胸外伤 事件类别 发生时间 事件经过描述 对患者造成的影响 事件结果 胸腔闭式引流管脱落 2018-10-16 18:50 患者于18:50胸腔管不慎脱落，由旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎，于19:30在局麻下胸腔闭式引流术 无明显影响 治愈出院，无投诉 事件经过（时间序列表） 时 间 事 件 经 过 8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科 11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术” 16/10 18:50 胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎 16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术 护理不良事件分级 分级 内 容 一级护理不良事件 指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引