急性脑梗死静脉溶栓.ppt

急性脑梗死静脉溶栓治疗;缺血半暗带; 不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1);急性脑梗死再灌注治疗的理由;对策;脑梗死静脉溶栓适应症;既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺） 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 已口服抗凝药INR1.5 ;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) 血小板计数低于100x109／L，血糖2.7 mmol/L 血压:收缩压180mmHg或舒张压100mmHg ;脑梗死静脉溶栓禁忌;绝对禁忌症;相对禁忌症（一）;相对禁忌症（二）;溶栓中的特殊情况;溶栓中的特殊情况;;溶 栓 药 发 展 历 程;;卒中病人早期急诊治疗流程;卒中病人早期急诊治疗流程;知情同意;rtPA使用方法;对血压的要求和处理;溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理;如何减少其他出血事件;1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 ;3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。 ;6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。;7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血功能 根据检查结果进行相应处理;溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究 现有的数据未提示增加症状性出血的风险 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素;不可合并使用的药物： 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂;后续其他治疗及溶栓并发症的处理;（一）溶栓并发症的预防和处理措施;1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区； （4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内； （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。 ;（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。;（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。 （8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP185/110mmHg）是预防溶栓后出血的重要条件。 （9）血糖：有研究示血糖11.11mmol/l的患者使用t-PA