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地漏及地面清扫口排水试验记录 工程名称：　　　　　　　　　　　 编号： 电土施表13.3—12 单位工程名称 继电器楼 分项工程名称 建筑排水 监 理 单 位 XXXXX 施 工 单 位 XXXXX 环 境 温 度 22℃ 试 验 日 期 2021.05.13 序号 试验部位 地漏个数 清扫口个数 水封高度及型式 注水情况 排水及渗漏 情 况 1 二层 1 4 蓄水50mm 用A20mm的胶管逐个注水和向地面注水 排水及时顺利，无积水不渗漏 2 三层 1 4 蓄水50mm 用A20mm的胶管逐个注水和向地面注水 排水及时顺利，无积水不渗漏 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查结论 符合规范和设计要求，合格。 专业监理工程师： XXX 年 月 日 建设单位专业工程师： XXX 年 月 日 质检员： XXX 年 月 日 施工员： XXX 年 月 日 本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各保存一份。