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乳腺癌肺转移——张轶 . . 乳腺癌肺转移 张轶 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，已经上升为女性恶性肿瘤的第一或第二位，其死亡率占第四或第五位，且有年轻化趋势。 乳腺癌发生转移后患者存活率明显降低，因而乳腺癌转移的发生成为乳腺癌患者生存率下降的主要因素。 常见的转移部位分别为：骨(49-60％)，肺(15—20％)，肝脏(5—15％) 。尤其是肺转移为晚期病变，病人致死的主要原因。 * 乳腺癌术后5年复发和转移率为30％，常见转移部位为肺、骨、软组织。 约有15—20％乳腺癌患者可发生肺转移，多由血液循环途径形成．临床上胸部X线，CT均可帮助我们诊断肺转移。 * 1.原发肿块越大 2.淋巴结转移数目越多 3. TNM分期晚 4. ER阴性 影响因素 5. 是否完成化疗 * ER阴性者肺转移可能性大（1） 对乎乳腺癌ER阴性患者，体内雌激素水平较高。 对于内分泌治疗不敏感。 * ER阴性者肺转移可能性大（2） ER（雌激素受体蛋白）的存在是肿瘤细胞在癌变过程中产生的异常蛋白，可能与AFP，CEA一样是肿瘤细胞对癌胚基因去抑制现象；虽然雌激素本身不是致癌物质，但是它能通过促进靶细胞的增殖，使致癌物质易于发挥作用，促进启动致癌过程。 * ER阴性者肺转移可能性大（3） 发现，在肺、肝组织中也存在ER。 性激素的致癌作用是通过其受体介导机制实现的。 ER阴性患者易出现肺、肝脏的转移。 单纯骨转移或骨转移为首次复发的患者常见于雌激素受体阳性和分化程度好的肿瘤，而肝、肺等其他部位转移的患者常发生在雌激素受体阴性和分化程度差的肿瘤。 * 是否完成化疗 是否完成化疗与术后肺转移呈负相关，未完成化疗者肺转移率高，化疗通过全身治疗，杀死手术不能解决的残存肿瘤细胞。 未完成化疗一定程度上提高了肿瘤转移的可能性。 * 影响因素（总结） 大多数患者的肺转移发生在术后3年内，原发肿块大，淋巴结转移数目多，ER阴性，TNM分期晚的浸润性癌患者更容易发生肺或肝的转移。 对于存在这些风险因素的患者坚持采用化疗，采用对肺转移敏感的化疗药物，术后3年内注意随访。 * 乳腺癌肺转移的临床表现 2/3以上病例无症状，1/3病例出现不典型症状如咳嗽、痰血、胸痛及气急。 肺转移性肿瘤属血道转移至肺、在肺泡内生长，因此呼吸道症状无或较轻。 * 乳腺癌肺转移的影像诊断 乳腺癌肺转移可呈多种X线征象，有结节型，胸膜炎型，肺门纵隔型，肺不张型，结节空洞型，淋巴管炎型。其中以结节型(包括单发结节和多发结节型)及胸膜炎型(包括单纯胸水及混合型)为多见。 * 影像学特点 肿块多呈不规则分叶状，密度不均匀、边缘模糊，有细小毛刺。 肿瘤侵犯阻塞支气管可出现肺不张及阻塞性炎症。而转移瘤当一定数量的瘤细胞侵犯静脉血管后，才有可能在肺内形成转移灶。 多位于肺外1/3。常为多发，较少单发。 * 实验室检查 痰脱落细胞阳性率低。 与转移灶一般在肺组织内，很少出现在支气管内有关 * 治疗 手术 肺转移灶为单个或多个只局限于一叶或一侧肺内、一般情况好者，可行手术为主的综合治疗。 化疗 大 多 数 肺转移性肿瘤为多发灶、病灶可相继出现，则化疗是转移性肺癌的主要治疗手段。 应以放疗或化疗为主的综合治疗 -双肺多发转移灶 * 手术 适应征：控制原发肿瘤，能完整切除所有转移，没有胸外转移。缺乏较好的可选治疗以及心肺功能足以耐受手术。 在满足手术条件的患者中，预计超过1／3的患者能获得长期生存(5年)。 肺转移瘤多位于外周或胸膜下，切除的手术以胸腔镜辅助小切口肿瘤楔形切除为主，保证足够的切除边缘，尽可能保留正常肺组织，应避免肺叶切除术。 但肿瘤较大、瘤体靠近肺门或大血管时应考虑作肺叶切除术，或加以小切口辅助完成，避免损伤肺门大血管及支气管而出现严重并发症。 * 化疗 常用有效药物为蒽环类(阿霉素、表阿霉素等)、去甲长春新碱、顺铂、异环磷酰胺、紫杉醇及多西紫杉醇等。 * 多西紫杉醇——为目前单药治疗晚期乳腺癌效果最好的药物，有效率达57—58％。 顺铂——治疗各种原发性肺癌及转移性肺癌 诱导肿瘤细胞凋亡 致DNA复制障碍 * 多西紫杉醇与顺铂联合化疗， 对生长动力学不同的多种靶细胞有效，而严重的血液学毒性比较低，从而在耐受性和疗效方面更加突出。 * 长春瑞滨(NVB)联合阿霉素(ADM)和顺铂(DDP） ——主要毒副反应为骨髓抑制和静脉炎 ——降低耐药性，有效率高 多西紫杉醇联合希罗达 ——不良反应主要是骨髓抑制和胃肠道反应 ——有效率高，希罗达口服方便 * 预后 原发肿瘤大小、无瘤间隔期、肺转移数目、肺转移合并其他部位转移，对患者生