类风湿性关节炎病历模板.pdfVIP

患者李明，男性， 48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛 20 年，加重 1月。于 2016/08/12 10:05 以 “1. 类风湿性关节炎 2. 上呼吸道感 染 ”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者近 20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝 关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在 37.2-37.8 ℃不等，伴 晨僵，持续约 1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及 胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿， 10年来症状反复发作，逐渐加重， 且出现肘关节屈曲畸形， 于今年 6月在县人民医院就诊， 行 类风湿因子“ ” 定量示：内风湿因子↑ 107.5IU/ML, 肘及左踝关节 DR示：双肘关节及左 踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗 类风湿“ ”治 疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院 3天前不慎 感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一 个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2. 查体： T36.2 ℃ P68 次/ 分 R20 次/ 分 BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹 性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。 头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏， 耳廓无畸形，外耳道无分泌物， 双侧乳突无压痛。 鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽 无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。 气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震 颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻 及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次 / 分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁 软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移 动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压 痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿 胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏 征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3. 专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸 展受限，双膝关节及左踝关节肿胀， 关节压痛明显，双手关节梭形样变， 背伸受限，双下肢无水肿。 双膝腱反射存在， 巴氏征阴性，布氏征阴性， 克氏征阴性。 4. 辅助检查：已开出，待回报。 二、拟诊讨论： 1. 初步诊断： 1. 类风湿性关节炎 2. 上呼吸道感染 2. 诊断依据： (1) 患者李明，男性， 48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人， 主因：反复多关节疼痛 20年，加重 1月。于 2016/08/12 10:05 以 “1. 类风 湿性关节炎 2. 上呼吸道感染 ”收住入院。 (2) 体查：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形， 伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双手 关节梭形样变，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征 阴性，克氏征阴性。 (3) 辅助检查：已开出，待回报。 3. 鉴别诊断： （1）痛风性关节炎：是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性 关节炎。 血尿酸增高， 常大于 416umol/l 。发作时， 常伴有发热、 多汗、 头痛、心悸等症状。 （2）神经性关节炎：起病多隐匿，常有外伤诱因。受累关节进行性肿 胀、积液、乏力，随后出现动摇部稳， 活动范围异常增大， 并有半脱位、 脱位及各种畸形。 （3）风湿性关节炎：发病前有溶血性链球菌感染史（咽炎、扁