人为因素培训20110126.ppt

Defenses Functional Tests Checklists Productive Activities Repairs, Servicing Fault Isolation Pre-Conditions Off work activities Physical size Facilities Schedule Line Management Delegation Prioritization Planning Decision Makers Policies, procedures, corporate culture 事故 隐性缺陷 隐性缺陷 隐性缺陷 显性缺陷 显性和隐性缺陷 Latent Failures 只有所有层面都有相关缺陷 (在一条直线上)一起事故 才会发生 每一种因素对造成事故都是必要的，但没有一种因素是充分条件。 第一百二十七页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人为差错管理 (二) 维修差错管理的基本模式 CATA 人为差错12个“陷阱” 波音公司的维修差错辅助决策（MEDA） FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS） 第一百二十八页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人为差错管理 加拿大运输部的人为差错“陷阱” （Dirty Dozen） 1、沟通不良； 7、资源不足； 2、自满大意； 8、工作压力； 3、缺乏专业知识； 9、缺乏主见； 4、分心； 10、紧张； 5、缺乏团队精神； 11、缺乏警觉； 6、疲劳； 12、积非成是。 第一百二十九页，编辑于星期三：五点 三十六分。 第一百三十页，编辑于星期三：五点 三十六分。 第一百三十一页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 噪声的危害 噪声性耳聋； 影响神经系统和心血管系统； 影响人们的沟通； 影响工作效率和表现。 发送者 1.信息 接收者 2. 反馈 3.反馈 环境 第九十五页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 特内里费空难证明：语言中丢失的内容越多，隐藏的风险越大。荷兰皇家航空公司（KLM）副驾驶复诵复诵一段话急促而不清“我们现在－嗯－起飞” “我们现在在起飞”。随后，管制员说：好（停顿）等待起飞，我将叫你”。在KLM4805的舱音记录器上，“好”后面的信息被高频尖叫声覆盖。泛美航空公司A1736副驾驶讲“我们仍在滑出跑道。”这一信息发送干扰了 KLM4805对管制员等待起飞指令的接收。使其在PA1736未脱离跑道的情况下起飞，造成两机相撞。 第九十六页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 噪声控制 声源控制； 传声途径控制； 噪声接受者的防护（工作场所噪声超过80分贝，宜配备个人保护设备，尽量减少暴露在噪声环境的时间）。 第九十七页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 3.信息处理 人具有丰富和有力的系统来感受和处理周围世界的信息。刺激形成信息被人的感官接收，传到大脑处理，对收到信息本质和含义得出结论。 第九十八页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 导致错误决策因素 训练或过去的经验不充分/不适当； 情绪或商业方面考虑； 疲劳、疾病、动机； 生理或心理状况。 第九十九页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 1989年1月，一架B737－400飞机坠毁在英国莱斯特的凯格沃斯附近的东米兰兹机场的跑道外。在爬升到巡航高度的过程中，1发的压气机由于结构失效导致喘振，引起机身抖动，驾驶舱出现烟雾，1发指示参数波动。 当收2发油门后，由1发喘振引起的抖动消失，这使机组相信他们对紧急情况的处理是正确的。随后机组关断2发，改航并准备着陆。 在距跑道2.4英里时，1发功率突然减小并出现火警，飞机坠毁。 第一百页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 人与人之间的界面以往传统的考虑是：一个小组的每一个成员技术是熟练的，则认为整个小组是熟练和有效的。事实并非如此，人们逐步转向团队、组织工作的好坏上。 只有从事维修的人员作为一个互相协作的整体，而不是一个个独立的个体的集合进行工作的时候，维修的效果才会提高。 第一百零一页，编辑于星期三：五点 三十六分。 过于平坦 过于陡峭 最佳搭配 驾驶舱职权梯率 第一百零二页，编辑于星期三：五点 三十六分。 人类工程学审查 （二） 生命件与硬件不匹配1972年12月， 一架L1011飞机在