经皮肾镜取石术并发症PPT课件.ppt

十堰市太和医院泌尿外科 姚启盛 杨勇 王小康 陈丛波 黄力 成功的经皮肾镜术依靠各种原因。而成功的进路和降低死亡率要求掌握肾内解剖和准确的外科手术。尤其是对经皮肾镜术，术中和术后出现的并发症的正确处理更显得重要。 一、病例选择和术前准备 经皮肾镜术禁忌症： 不可纠正的出血性疾病。 未控制好的尿路感染 病人身体状况不能耐受手术。 身体体型不能建立安全的肾造瘘通道。 对有肠道疾病的老年患者（憩室，慢性便秘）术前 灌肠可减低术中损伤扩张的结肠机会。 血管栓塞的并发症较少，但术前应排除一些危险因 素。 对于复杂性的病例(如鹿角形肾结石，肾盏憩室,手 术史)。最好是术前先行CT检查，评估经皮肾通道 与胸膜，肝，脾，肠的局部解剖关系。 二 经皮肾通道的并发症 1、经皮肾穿剌造成的出血 为避免多次穿剌造成肾实质损伤出血。下述的几点很有帮助： 对行经皮肾镜术的病人，常规地先行逆行输尿管插管。 术前审慎了解病人解剖情况十分重要，除常规IVP造影 外，必要时要参照CT。 通过肾乳头和肾漏斗的轴线穿入肾收集系统十分重要， 避免从漏斗弯进入而撕裂血管造成大出血。 2、肾造瘘通道扩张时时造成出血 肾造瘘通道扩张造成肾实质损伤出血更为多见，更严重。 微造瘘扩张术，与传统经皮肾手术相比，扩张通道在F23以下，减少了术中出血的发生，更安全。 放置导丝，选择导丝的种类。可减少并发症的发生 导丝的放置 导丝最好能经肾盏到肾盂送入输尿管 。 不能送入输尿管则尽量将导丝送进积水的肾盏内。 导丝的选择 导丝最好是导丝杆身较硬，不易成角。 斑马导丝可能是较好的选择。 容易出现成角打折普通的导丝 。最好不用 3、通道迷失 通道迷失往往是灾难性的， 如在手术开始阶段出现，可试行镜下寻找，如无法找到，则只能重新穿刺。 如在手术结束阶段出现，经B超或X线检查无结石残留时，可缝合皮肤及皮下组织，按压穿刺通道，采用无管化处理，同时观察腰部局部体征，行B超检查肾周情况，如有肾周包块进行性增大，必要时行开放手术止血或介入栓塞止血。 三、周围器官的损伤 1、胸膜损伤并发症占6% 经十一肋穿剌肾上盏，试图建立经肾上盏进路的病例，发生 胸膜损伤较多见。 术前最好行CT扫描了解其解剖关系，设计穿剌进路。 有症状的病人放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和 血。 出现胸膜疼痛，对症处理 。 2、肝脾损伤 有危险因素的病人，如酗酒者要特别慎重，穿剌通道最 好选择经肾下盏进路，如要经肾上盏进路，则术前作CT 扫描，分析解剖层次。 如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严 重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。 发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管 引流。 B超引导下有望减少肝脾损伤的发生 3、结肠损伤 造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重 的是出现感染。 结肠损伤的病变主要原因是： 部分病人存在先天性解剖异常。 左肾有慢性梗阻或其他引起降结扩张的疾病。 先前曾行腹部手术，而肾脏活动度较大者。 一旦出现结肠被穿过，损伤。一般先行保守治疗。 保证肾尿液引流，逆行插输尿管导管。 在X光透视监视下将肾造瘘管向后退出一点，置入结 肠内，避免肾与结肠间的瘘道形成。促使肾实质的造 瘘通道闭合，结肠损伤瘘道愈合。 几天后再用超声检查有无外渗，如无外渗将则肾造瘘 管从结肠内拔出一段，让结肠穿孔闭合。 2-3天后完全将肾造瘘管拔出。 静脉使用抗菌素。 如果结肠穿孔后出现腹胀和腹膜感染的征象，则需要开放手术处理。 四、肾内手术操作时发生的并发症 在视野清晰的情况下，一般很小因窥镜的操作造成肾内出血， 除非在寻找结石或病变时，强行通过肾盏颈，引起血管撕裂 造成大的出血。或不小心地将窥镜的端部，机械性地撕开肾 内粘膜造成出血。 在视野不清的情况下，盲目地用窥镜探查是不明智的举动。 先调整外鞘的位置，确保外鞘进入肾收集系统内，往往 出血控制，视野变清。 如仍不清，则用内蕊将外鞘填塞一会。然后再用窥镜观 察。 在有炎症的肾内，视野始终不能变清，在没有十分把握 或经验不足时，最好是停止手术，置入肾造瘘管，先行引 流，几天后引流液变清后，再进行手术。 超声波碎石器是早期较常使用的一种碎石器，可能引 起周围组织的灼伤。碎石效果较慢容易引起机械性的 意外损伤，造成肾盂或输尿管穿孔。 液电碎石因其尖端放电的能量难