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在 聊 承 接 燃 气 工 程 勘察、设计、施工、监理企业资质备案申请表 备案申请登记号：　　　　　　　　 企业名称： 山东四方安装工程有限公司 （公章） 法定代表人（姓名）： （签字） 填报时间： 年 月 日 聊城市市政公用事业管理局制 一、企业法定代表人承诺书 本人 郑重承诺：本企业此次填报的《在聊承接燃气工程勘察、设计、施工、监理企业资质备案申请表》及附件材料内容真实，表中所填的驻聊机构的负责人、工程技术负责人、工程师等工作人员，全部都是本公司人员，在聊期间，本企业提供的企业资料、印鉴、证件、业绩等材料真实有效，并且严格遵守国家、山东省和聊城市的相关燃气市场法律、法规、规章及有关规定；如有违反，本企业愿接受聊城市燃气行政主管部门依据有关法律、法规、规章给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （企业公章） 年 月 日 注：企业法定代表人签名，须本人签字方可有效。 二、企业基本情况 企业名称 山东四方安装工程有限公司 法定代表人 张修森 授权负责人 冯殿迎 登记注册时间及地址 2004年5月21日 注册资本金 5160万元 营业执照字号 370983228007818 资质证书编号 企业联系电话 邮政编码 详细地址 山东省肥城市泰东路81号 企业从业人员 现有从业人数 现有管理人数 燃气专业工程技术人员数 初级职称 中级职称 高级职称 企业上年度业务收入（万元） 现资质等级 及范围 主项 机电安装工程 等级 贰级 增项 房屋建筑工程 等级 增项 钢结构工程 等级 增项 防腐保温工程 等级 企业驻聊机构情况 机构名称 负 责 人 联系电话 技术负责人 联系电话 办 公 地 址 三、企业简介 四、在聊负责人登记表 姓 名 性别 出 生 年 月 照片 职 务 职称 民 族 身份证号 联系电话 最高学历 从事燃气工程 时 间 何时／何校／何专业毕业 籍 贯 执业资格 证书名称 证号 岗位证书名 称 证号 工 作 简 历 起止年月 单位及职务 证明人 本人签字： 年 月 日 注：此表１人１表填写。 五、燃气专业（及相关专业）技术人员登记表 姓 名 性别 出 生 年 月 照片 职 务 职称 民 族 身份证号 联系电话 最高学历 从事燃气工程 时 间 何时／何校／何专业毕业 籍 贯 执业资格 证书名称 证号 岗位证书名 称 证号 工 作 简 历 起止年月 单位及职务 证明人 本人签字： 年 月 日 注：此表１人１表填写。 六、企业在聊城市备案使用的印签 企业公章 （仅作为备案使用） 法人代表印章及签名 （仅作为备案使用） 驻聊机构印章 （仅作为备案使用） 合同专用章 （仅作为备案使用） 财务专用章 （仅作为备案使用） 驻聊机构负责人印章及签名 （仅作为备案使用） 七、驻聊机构工作人员登记表 序号 姓 名 性别 出生 年月 户籍所在地 身份证号 学历 专业 现职务岗位 执业资格证书名称 执业资格 证书编号 1 2 3 4 5 6 注：1、工作人员，包括管理人员和工程技术人员及其他相关人员；2、此页不够时，可另附页。 八、上年度主要工程业绩一览表 序号 工程名称 工程类别 工程 等级 投资额 （万元） 中标额 （万元） 开工 时间 竣工 时间 建设单位 竣工验收意 见 九、在聊技术装备一览表 序号 设备名称 规格型号 设备净值 台数 十、在聊中标（承接）燃气工程项目登记表 工程项目 名 称 中标通知书编号 工程总投资额 （万元） 中标合同价款 （万元） 工程地点 工程类别 工程等级 项目负责人 工程技术 负责人 开工日期 竣工日期 建设单位 意 见 （公 章） 年 月 日 工程所在地 燃气行政主管部门意见 （公 章） 年 月 日 注：此表由中标企业及已承接燃气工程的企业填写，每个工程项目应逐个填报登记。