黄疸的诊断与鉴别诊断.ppt

黄疸的诊断与鉴别诊断 泉州第一医院感染科 一. 胆红素的生成和正常代谢 (一) 胆红素的生成和来源 来源 80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质 生成 正常人每天有约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素 正常人每日可产生250~300mg胆红素 这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性 和血浆白蛋白结合运行（100ml血浆白蛋白可结合20~25mg胆红素） 水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来, 在酸性条件下间接胆红素可进入细胞 (二) 肝细胞对胆红素的作用 1. 摄取 间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。 2. 结合 在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖醛酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增强水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。 3. 排泌 将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。通过激素的调节，细胞器的参与及肝细胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。4. 旁路排泌 间接胆红素经氧化作用可以产生一系列衍生物，颜色变浅水溶性增强随尿排出。 （三） 胆红素的肝肠循环 结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为中胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原（尿胆原） 10%~20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素（尿胆素，粪胆素）随粪便排出 二、黄疸的类别 （一）肝前性黄疸：即溶血性黄疸 正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素 最高可产生1.5g胆红素（正常量的5倍）, 超过此量即出现黄疸 其特点间接胆红素升高，尿胆红素（－）尿胆原增多，血胆汁酸正常 （二）肝细胞性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍 血中直接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可（+） 例如各种感染、药物及中毒性肝损害 （三）肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸 胆道内压力＞300mm水柱胆汁不能运送 直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高 胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原（－），尿胆红素（＋） 血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒 完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高 如总胆管结石、壶腹癌等 三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病 （一）病毒性肝炎 肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病变程度呈正相关 （二）肝内胆汁郁滞性黄疸 由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现胆淤，导致血胆红素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。 1. 胆红素的排泌 2. 胆汁酸的生成和排泌胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氧胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛磺酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。 胆汁的排泌 细胞器的参与 框架微丝微管的作用 肝细胞的胞饮和胞吐作用 肝细胞膜的钠泵作用, 可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去 胆汁酸的肝肠循环 初级胆汁酸经胆道进入肠道转变为次级胆汁酸 95%可被肠壁重新吸收回肝 每餐后可有2 ~ 4次肝肠循环，使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收 并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。 未被吸收的胆汁酸随粪便排出 3.胆汁的代谢 健康人肝脏每日分泌胆汁300~700ml（10.5~11ml/kg） 固体成分占3%~4% 胆盐（胆汁酸的钠、钾盐）占0.9%~1.8% 胆色素（胆红素和胆绿素）和粘蛋白占0.4%~0.5% 胆固醇和其他脂类占0.2%~0.4% 无机盐占0.7%~0.8% 其他无用的色素代谢产物 4. 胆汁郁滞的机理和病理 肝细胞的钠、钾、ATP酶泵的作用受损，病毒、细菌的毒素、化学毒物的中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗，均可影响钠泵的功能 细胞器异常，微丝微管不正常 甲基睾丸酮可使微丝崩裂失去作用 毛细胆管的运动失调：正常5~6分钟收缩一次，每次持续60秒，Ca++可促进，毒素抑制 病理 肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张，胆栓，微绒毛减少、消失。细胞内线粒体、光面内质网和高尔基体肿大、空泡变、溶酶体增多 5、临床特点 血胆红素增高，直胆可占60%以上，TBil＞200μmol/L 血清胆汁酸增高，可达正常值10倍以上 转氨酶增高幅度较小，下降亦快 血清碱性磷酸酶，谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高 尿胆红素（+），尿胆原