心力衰竭病人的护理案例分享培训资料.pptVIP

二、腹胀、排便困难(kùn nɑn) 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 腹平片示：考虑不全性小肠梗阻 腹胀明显改善，有排便、肛管排气 1、禁食，保持口腔清洁，指导每天温水漱口3次，监测指尖血糖每天Bid。 2、遵医嘱予开塞露+NS灌肠，观察排出大便的量、颜色和性状，排便次数，并做好记录。 3、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、肠鸣音情况，腹胀有无减轻，有无肛管排气。 4、确保输液通畅，准确记录24小时尿量，观察水、电解质失衡纠正情况。 8-17 腹平软，有排便、肛管排气。 第二十页，共30页。 三、体液(tǐyè)不足 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-16 有大汗淋漓，面色苍白，懒言，BP 54/30mmHg；R 30次/分；P 120次/分；SpO2 97%。考虑心衰致心源性休克 病人体液不足得到纠正和改善，生命体征恢复正常范围 8-16 1、密切观察意识状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化、血压、脉搏、呼吸等，监测血气分析结果，并做好记录。 2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖。 3、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。 4、16:45分转ICU进行中心静脉压监测等进一步处理。 8-17：