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2021年医疗质量管理控制方案撰写人：___________日 期：___________ 2021年医疗质量管理控制方案 撰写人：___________ 日 期：___________ 第PAGE页共NUMPAGES页 2021年医疗质量管理控制方案 各科室： 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据___部《三级综合医院评审标准实施细则（___版）》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（___年版）》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量管理体系 实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。其职责如下： （1）全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理； （2）审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实； （3）对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定； （4）定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 2、医院医务部 医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下： （1）在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控； （2）定期___会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题； （3）每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。 （4）定期反馈医疗质量信息。 3、科室医疗质量控制小组 科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下： （1）制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实； （2）结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并___实施； （3）定期___科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识； （4）定期___科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施； （二）医疗质量监测指标 1、住院死亡类指标：死亡病例数 2、重返类指标：出院患者___日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返icu例次 3、医院感染类指标：医院感染发生例次 4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉（范本）并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后___发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次 5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、___分娩产妇产伤发生例次 6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率 7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率 （三）医疗质量管理保障机制 1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度； 2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南； 3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。 4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。 二、完善医疗质量考核评价体系 实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各临床医技科室。各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查评价，并对科室成员进行考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组”为层级的医疗质量考核体系。 院级医疗质量考核内容主要包括。诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等，考核指标详见《科室综合目标达成明细》。医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩。 三、落实医疗质量管理各项措施 （一）医疗质量监控管理 医疗质量监管部门按季度、年度统计各类医疗质量监测指标，统计分析医院医疗质量与安全的总体情况。根据医院年度医疗质量与安全管理目标，将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标，纳入每年度医疗质量考核内容，强化医疗质量持续改进。 （二）医疗制度与“三基”培训开展医疗制度规范和“三基”知识的培训、考核与督察，不断强化医务人员医疗质量与安全意识，规范临床医疗行为，防范医疗风险。 （三）重点部门和关键环节管理 制定和完善重