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病案分析报告或技术工作报告咯血 病案分析报告或技术工作报告咯血 病案分析报告或技术工作报告咯血 附件 2 主持或主治解决本专业疑难问题 病案分析报告或技术工作报告 单位：广丰区中医院申报人：申报职务：中医副主任医师科室：内科 解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例 难治性大咯血一例 一般情况：患者 XXX，男， 57岁。因反复咳喘 30余年，伴咯血近2月于 2014年2月27日晚上 20：22左右由南大二附附院转入。 现病史：患者约缘于 30年前受凉始出现咳嗽气喘并经常发作。曾多次在县医院诊断为：“矽肺、肺大疱、慢支、肺气肿”等。此 发病约缘于 2014年1月初，无诱因始出现咯血，开始血量较少，为痰 中带血丝，无胸痛胸痛，无发热畏寒。当地诊治无效。于 2月14日因咯血量加大，伴胸闷气逼，端坐呼吸而住县医院，治疗无效于次日 转南大二附院。因内科保守治疗无效而拟支气管血管栓塞术，因咯血量大，全身状况差而最终放弃，并予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”试验性治疗，自动出院后转入我院。入院症见：患者语音低微，少气懒言，全身湿暧多汗，汗出如油，无畏寒，仍咯血，血色鲜红，量多，挟杂痰液泡沫，痰多色黄，胸闷气喘，端坐呼吸，伴有低热，体温 37.2 ℃，两眼黎黑，纳差，口不苦，口渴不欲饮，小便黄，大便偏结，舌淡，苔黄厚稍腻，脉偏滑数而弹指。 既往史及其他：从 18岁始从事煤矿井下工作，连续从事此工作30余年。否认肺结核；嗜烟 30年，每日包余。 查体： :T:37.2 ℃ ,P:112 次/ 分 ,R:22 次/ 分， BP:106/61mmHg。 强迫端坐呼吸体位，皮肤湿暖；双侧颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，呼吸促，双语颤无法配合检查，叩诊过清音，左肺呼吸音减低，两肺可闻及明显的干性啰音，心率 112次/ 分, 心律欠齐，偶可闻及早搏，无杂音，桡动脉搏动有力，节律欠整齐，下肢无凹陷性水肿， 余阴。 5、辅助检查： 2014 年 02 月 15 日县医院肺 CT:Ⅲ期矽肺，慢支 肺气肿，两肺多发性肺大疱并左侧气胸，双侧胸腔积液。 2014 年 2 月 21 日南大二附院 CT:两肺多发性粟粒状、斑片影，结合病史，考虑矽肺可能，慢支、肺气肿；两肺多发性肺大疱并左侧合并感染可能性大。双侧胸腔、心包积液。胸部彩超：双侧胸腔积液。心脏彩超示：右房室增大，肺动脉压明显增高，心包腔中量积液，三尖瓣重度返流，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣微量返流。左室舒张功能减退。 入院诊断：中医诊断： 1、血证 . 咯血，血脱重症； 2、喘脱，阳气暴脱 西医诊断：矽肺并大咯血，肺大疱、双侧胸腔积液，慢支急性发作，慢阻肺，Ⅱ型呼衰，肺心病，心包积液，心衰（心功能Ⅳ级） 7、鉴别诊断：患者大咯血，故要和肺结核、肺癌等进行鉴别： ①痰脱落细胞学、胸部 CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。 8、入院治疗：常规休息，氧疗基础上，西医予以丁胺卡那针， 左氧针抗菌消炎治疗 , 注射用血凝酶，卡络磺钠针止血（未用垂体后 素）。中医辨证施治，回阳固脱，人参四逆汤加减。 R：红参 20g黑附片 40干姜 30炙甘草 30 法夏 20瓜蒌仁 50枳实 20川厚朴 30 熟地 20生龙牡各 30橘红 15枇杷叶 15 薤白 20白苏子 20沉香 6白芥子 15 肉桂 6g生磁石 50 用法：水急煎，小剂濒服，以知为度。 患者血减少后，根据舌脉，及时调整治疗方案，在温阳固脱的 同时加入滋阴药，拟方： R:麦冬 15g石斛 20g何首乌 20g荆芥炭 12g 熟地 20g当归 20g旋复花 20g血余炭 12g 陈皮 15g玉竹 30g生炙芪 50g仙鹤草 30g 皂刺 20g前胡 20g代赭石 40g黑附片 30g 阿胶珠 20g蒲黄炭 12g瓜蒌仁 30g 用法：水急煎，小剂濒服 经中西结合，前后治疗近 40天，患者出血停止，经长年随访，患者 此后再也未出现过咯血，并且出院后生存质量较高，每年需住的次 数均较少。 讨论：该病例诊断明确，不算疑病，但治疗棘手，算是难病。血证在祖国医学中认为：认为因热者十之七八。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了着名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。专着《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补 血的治血四法，确实是通治血证之大纲。但大咯血，往往气随血脱，故应果断温阳固脱为主，不可拘泥于火热而一味用寒凉药。对久治不癒的咯血，也可考虑适当温阳摄血；但毕竟肺为娇脏，五行属金，在固脱结束后，应及时的滋阴，特别是石斛，代赭石等，滋胃阴，降胃金利于肺金的下降。中医药的参与，是这例病人治疗成功的关键。 本人签名： 年月