普外科电子病历模板——急性上消化道出血.pdfVIP

XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 2 住院号： 0000041262 患者 ID ： 0000552905 姓名： 罗 XX 性别： 男 年龄： 55 岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 湖南 入院日期： 2010-01-12 17:37:43 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-12 18:56:03 病史陈述者： 本人 可靠程度 : 可靠 病 史 主 诉 : 解黑便 5 天，呕血 1 天余 现病史 : 患者 5 天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视， 10 日晚出现呕血，呈非喷射 状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血， 予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血 1 次，量约 1000ml，并出现 解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。 既往史 : 平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防 接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。 个人史 : 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。 婚育史 : 适龄婚育，子女体健，配偶体健。 月经史 : 患者为男性。 家族史 : 否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体 格 检 查 生 命 征： 体温 ℃ 脉搏 次 / 分 呼 次/ 分 血 mmHg 36.2 105 吸 20 压 100/65 一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼 球未见异常，角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌 物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红 润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿 大，无震颤，无血管杂音。 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音