SOAP的规范书写及练习.pptVIP

随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需描述有无继性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检查时间。 例子 第二十九页，编辑于星期一：二十一点 二十八分。 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。 评价(Assessment) 第三十页，编辑于星期一：二十一点 二十八分。 评价书写存在的问题 诊断依据不充分 鉴别诊断过于形式化 未综合评价 第三十一页，编辑于星期一：二十一点 二十八分。 例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170／100 rnmHg 患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。 诊断依据不充分 第三十二页，编辑于星期一：二十一点 二十八分。 鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。 基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成