急性心肌梗死新.ppt

急性心肌梗死;不稳定型心绞痛 无Q波心梗;血管完全闭塞;病因及发病机制; 冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板激活 血小板聚集、血栓形成  闭塞性血栓形成 心肌梗死;冠状动脉的解剖;病 理;二、心肌病变 冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 → 纤维化（可室壁瘤）。 ● 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分） ● 无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）;病 理 生 理; 急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。 可按 Killip 分级： ● Ⅰ级无心衰 ● Ⅱ级有左心衰 ● Ⅲ级有急性肺水肿 ● Ⅳ级有心源性休克;临 床 表 现;二、症状 ● 胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。;● 心律失常 多发生在1～2周内，尤以24 小时最 多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、 多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常 为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房 室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。; ● 全身症状 发热（吸收热，38 0C左右，持续约 一周），WBC↑，ESR↑。 ● 胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。 ● 低血压和休克 常见于心肌广泛（＞40 %）坏死。 ● 心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。 右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。;三、体征 ● 心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率变 化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖 区收缩期杂音。 ● 血压 除早期增高外，几乎均下降。高血压者 可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。 ● 其他 心律失常、心衰、心源性休克相关体征。; 并 发 症; 实验室和辅助??查;（二）动态改变 ● 起病数小时内可见T波高耸（超急期） ● 数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连 成单向曲线，数小时 ～ 2天内出现病理 Q 波。 （急性期） ● ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置。（亚急性期） ● 数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） ● 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗） ;; （三） 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR 外）， 继而T波倒置，不出现Q波。 （四）定位和范围 二、放射性核素检查 三、超声心动图;;;;五、实验室检查 （一）肌钙蛋白I或T↑ 是特异和敏感的指标。 （二）血清心肌酶增高 ● 肌酸激酶（CK） 6小时内↑，24小时达峰， 3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。 ● 天门冬酸氨基转移酶（AST） 6 ～ 12小时 后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。 ● 乳酸脱氢酶（LDH） 8～10小时后↑，2～ 3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。 （三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。; 诊断及鉴别诊断;; 治 疗;ICU心电监护;二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。 三、抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。 四、抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素。;五、再灌注治疗 ● 溶栓治疗 溶栓剂：尿激酶、rt-PA 等，静脉或冠状动脉内溶栓。 ● 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放 置支架（Stent）。;;九、心力衰竭和休克治疗十、右心室梗死处理 大量补液，不 宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。十一、其他 地尔硫卓、 β受体阻滞 剂、极化液等。十二、恢复期处理