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建设项目竣工环境保护验收监测 有关基本情况表 （编制环评书的工业企业类项目） 项目名称 建设单位 （盖章） 建设地点 邮政编码 法 人代表 （签字或盖章） 联系人 联系电话、手机 报送日期 （由受理单位填写） 承诺书 我/ 我单位郑重声明： 本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的 并承担内容不实之后我/ 我单位承诺对所提交材料的真实性负责， 果。 并承担内容不实之后 建设单位盖章） 日期： 建设单位通讯资料 地 址: 邮 编: 电 话: 传 真: E-mail : 注：以上信息作为项目验收监测报告公示信息公示，请准确填写 建设单位账户信息 户名： 开户行： 账 号： 注：以上信息为办理付款手续的单据上所需信息，请准确填写 目录 一、 前言 二、 项目验收监测依据 三、 项目概况 工程基本情况 地理位置图、建设项目平面图及竣工排水图 项目建设内容及变化情况 主要产品及原辅材料 生产工艺流程 主要污染源排放及相应环保治理概况 其他特殊情况说明 四、 环评和环评批复要求 环评报告书中的主要结论和建议 环评批复要求 试生产批复要求 环保行政主管部门有关项目环境保护的其它要求 五、 环境管理检查 环保审批手续及 “三同时 ”执行情况 环境保护机构和制度的建立、落实情况及人员素质 环保措施落实情况、环保设施完成、运行以及维护情况 环评及试生产批复要求的落实情况 环境风险事故应急预案 水的重复利用情况 排放口规范情况、污染源在线监测系统落实情况 固体废弃物处理转移联单落实及委托处理单位资质的核实、 危险废物贮存、填埋场所的建设 绿化情况 附：填写说明及示例 一、 前言 项目名称 项目建设地点 项目的由来（注：参考环评报告书的内容摘录） 环评承接单位 ，环评完成日期 环评审批日期 ，环评批文号 项目设计单位 ，项目开工日期 ，项目建成日期 配套环保设施设计单位 ，施工单位 ，建成日期 试运行开始日期 ，试生产批文号 ，期限 二、 项目验收监测依据 1、 国务院［1998］第253号令《建设项目环境保护管理条例》 2、 国家环保总局13号令《建设项目竣工环境保护验收管理办法》 3、 国家环保总局环监［2000］38号文《关于建设项目环境保护设施竣工验收监测管 理有关问题的通知》 4、 其它依据（注：填写国家环保部、上海市环保局、国家发改委、化工区管委会等上级主管 部门对该建设项目的批复文号及名称） 三、 项目概况 3.1工程基本情况 项目建设地点及周围环境简介 项目建设内容简介 项目占地面积 ，项目建筑面积 项目总投资 ，其中环保投资 ，所占比例—% 生产班次 ，每班次生产时段 （注：若仅白天时段生产：请填写时间段；若倒班，请写明每一班次的生产时段，如 两班制：白天 9:00-16:00 ;夜间：18:00-24:00） 全年工作 天，项目职工总数（或新增人数） 人 3.2①地理位置图（注：提供电子版） ②建设项目平面图及竣工排水图 （注：参见 P17-18 说明与示例 1） 3.3项目建设内容及变化情况 项目建设内容及变化情况 项目内容 设计建设规模、建设内容 实际建设情况 变化情况说明 主体 工程 配套 工程 环保 设施 废水 废气 噪声 振动 固废 辅助 工程 公用 工程 储运 工程 “以新 44+： -4y ” 带老 注：设计建设规模、建设内容请参阅环境影响报告书内容填写，上表中所列项目内容类 别仅供参考 3.4主要产品及原辅材料 产品及主要原辅材料情况表 主要产品名称 原设计 产量 实际产量 占原设计 生产负荷% 主要原辅 材料名称 原设计 耗用量 实际 耗用量 注：①产品与原辅材料一一对应 产品与原辅材料均应标明计量单位, 无产品的，请写明生产情况 可按年或按月填写，计量单位请与环评中的保持一致  3.5生产工艺流程 （注：以框图表示，参见 P19示例2，须标注废水、废气、噪声、振动、固废、辐射等所有排 污节点） 3.6主要污染源排放及相应环保治理概况 3.6.1废污水 ⑴废污水来源、产生量及治理措施 废污水产生、治理及其外排情况表 废污水 类别 来源 废污水排放 量（m3/d） 主要 污染物 治理措施 外排口 名称 排放去向 一、生活污水 二、生产废水 电镀废水 漂洗废水 酸碱废水 含油废水 三、其他废水 总计 注：表格中的废水类别为举例，请按实际产生的废水内容填 雨水排放口数量： （个） 雨水排放口名称： ⑵废污水处理设施 ▲废污水处理设施名称： （注：请列出与本次验收项目相关的所有废污水处理设施） 设计单位： 承建单位： ▲废污水处理设施运行方式： □连续处理排放 □间歇式处理排放 ▲废污水处理设施处理能力（连续处理排放）： 废污水处理设施设计处理水量： （注