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PAGE PAGE # / 18 医疗机构换发执业许可证申请书 医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）： （章） 组 建 负 责 人： （章） 登 记 号： 医疗机构代码） 申 请 日 期： 年月 日 批 准 文 号： 雷卫机构字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗机构换发执业许可证申请书 附表 5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 》和补充 规定的有关规定填写。 3、附表 5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表 5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表 5-2 服务对象：填写要求同 4。 6、附表 5-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地 位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表 5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二 级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊” 字样。 9、附表 5-3 只展