医疗纠纷调解申请书(范本).docxVIP

页眉内容 页眉内容 页脚内容 页脚内容6 页眉内容 页眉内容 页脚内容 页脚内容6 贞眉内容 贞眉内容 医疗纠纷行政调解申请书 申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 B 联系方式 单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人 职务 联系方式 委托代理人 职务 联系方式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。 附件2 医疗纠纷受理行政调解登记表 年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调 解 与 之间的纠纷。 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 医疗纠纷行政调解？ 年 月 日 附件3 医疗纠纷行政调解笔录 时间 地点 参加人 当事人 调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。 调解记录： 贞眉内容 贞眉内容 页脚内容 页脚内容6 页眉内容 页眉内容 页脚内容 页脚内容6 调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。 当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名） 参加人员（签名） 记录入（签名） 年 月 日 附件4 医疗纠纷件行政调解协议书 甲方： 医院 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属： （