医师执业变更执业多机构备案申请审核表新.pdfVIP

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注 册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变 更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。 2. 一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。 6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请