儿童毛细血管渗漏综合征课件.ppt

北京军区总医院附属八一儿童医院 封志纯;毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)是由不同原因引起的,以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征。通常病情危重,临床表现复杂,病期之间的界限模糊, 严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。 ; CLS在成人、儿童和新生儿都可发生。 CLS均有明确的病因或诱因,如:体外循环(CPB) 、脓毒血症、严重创伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤、大面积烧伤、有机磷农药中毒、造血干细胞移植等；偶有药物也可导致CLS发生。;吉林大学第一医院NICU对2008年3月至2010 年3月收治52例CLS患儿进行回顾性分析： 结果显示严重感染、发病前 4 天液体正平衡、高血糖、低体温、肺部疾病（RDS）具有统计学意义（p0.05） Logistic 回归分析显示：高血糖是CLS发生的可能危险因素，而严重感染、液体正平衡、低体温、肺部疾病（RDS）是CLS发生的独立危险因素。; 新生儿或复杂心脏畸形患儿体外循环(CPB)术后CLS发病率最高。 浙江大学医学院附属儿童医院2003年6月至2007年7月38例行体外循环手术后发生CLS的婴幼儿先心患儿的临床资料， Logistic回归分析显示提示体外循环时间、心脏病类型、年龄、体外循环温度是婴幼儿体外循环术后发生CLS的独立危险因素。 其中CPB时间是最重要的独立危险因素,即CPB时间越长,发生CLS的危险性就越高。;造血干细胞移植治疗中，离不开应用细胞毒化疗药物进行移植前预处理，各种细胞因子[如白细胞介素-2(IL-2)、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）]的应用机会也很多。 另外，由于受者经过清髓和严重免疫抑制处理，容易发生严重感染。 因此，移植治疗中较易并发CLS。异基因移植中最常应用的环孢素A，也可引起CLS。;临床上最常见的病因为脓毒症, 原发病有烧伤、感染、ARDS、过敏、严重创伤、急性胰腺炎等。在内毒素及炎性介质的作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。严重创伤、烧伤虽然为局部病变但可诱发全身炎性介质的大量释放,而产生全身炎性反应综合征 。; CLS的发病机理，目前比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变,水和???解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙,而白蛋白等分子质量稍大的物质则不能。 但在各种病因导致的炎性反应的病理情况下,单核巨噬细胞系统激活而释放肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、IL-1、IL-6、血小板活化因子、磷酯酶A2等促炎性细胞因子,其中主要为TNF-α。促炎性细胞因子进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞,使这些效应细胞释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放血栓素A2、前列腺素I2 等炎性介质,形成瀑布效应并介导免疫反应参与,引起全身炎性反应综合征。; 在炎性介质作用下,毛细血管内皮细胞损伤,血管内皮细胞收缩,细胞连接分离、出现裂隙,血管通透性增高。另外,内毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管通透性增高后不能阻留相对分子质量小于200×103的分子,严重时相对分子质量为900 ×103的分子也不能阻留 ,血管内白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙,引起组织间隙胶体渗透压升高,血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿和有效循环血量下降,导致全身组织器官缺血、缺氧。; 同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症,组织缺氧进一步加重,形成恶性循环。CLS的危害是从局部炎症改变到不能有效控制的大范围炎症病变,严重时可发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。;物理因素;物理因素;物理因素;物理因素;物理因素;物理因素; 产科重度子痫前期也可合并CLS。因全身小动脉痉挛，导致血管壁紧张性增加，管内压力增高，管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，大量蛋白及体液渗漏到组织间隙而致血浆蛋白降低。血管内皮细胞的损伤可激活炎性细胞因子的大量释放，引起广泛的毛细血管内皮细胞损伤，运输通道孔径增大、血管通透性进一步增高，血管内白蛋白渗漏加剧，引起组织间隙胶体渗透压升高、间质水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降等。; 同时由于肺水肿，低氧血症，组织缺氧，加重毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮的损伤又进一步加重子痫前期，二者互为因果，相互影响，恶性循环。 关于新生儿和儿童重症相关CLS临床关注甚少，病理研究也亟待加强。;CLS的临床表现： 具体特征：以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿。 具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症,严重时可引起心、肺、肾等多器官功能衰竭(MODS)。;临床上CLS可以分为两期