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第三十五章乳房疾病 乳房疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。 第一节解剖生理概要 成年妇女乳房是两个半球形的性征器官， 位于胸大肌浅面， 约在第 2 和第 6 肋骨水平的 浅筋膜浅、 深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。 乳头位于乳房的中心，周围的色素 沉着区称为乳晕。 乳腺有 15—20 个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳 腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管） ，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排 列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的 1 ／3 段略为膨大，是乳管内乳头 状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束， 上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称 Cooper 韧带。 乳腺是许多内分泌腺的靶器官， 其生理活动受垂体前叶、 卵巢及肾上腺皮质等分泌的激 素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。 NSL 期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段。乳 腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所替代。 乳房的淋巴网甚为丰富， 其淋巴液输出有四个途径： ①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧 缘淋巴管回流至腋窝淋巴结， 再流向锁骨下淋巴结。 部分乳房上部淋巴液可经胸大、 小肌间 淋巴结（ Rotter 淋巴结），直接到达锁骨下淋巴结。通：过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流 向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第 l、 2、 3 肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布） 。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的 淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 为规范腋淋巴结清扫范围，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组（图 35-1 ）： I 组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小 肌外侧腋静脉旁淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：胸小 肌深面的腋静脉旁淋巴结；Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。 第二节乳房检查 检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。 视诊观察两侧乳房的形状、 大小是否对称， 有无局限性隆起或凹陷， 乳房皮肤有无发红、 水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有 癌肿， 可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。 乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳 头 l 近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。 触诊病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸 部隆起。 检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊， 不要用手指捏乳房组织， 否则会将捏到的 腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部） 、外下、内下、内上各象限及中央 区作全面检查。先查健侧，后查患侧。 发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。 轻轻捻起肿块表面皮肤， 明确肿块是否与皮肤粘连。 如有粘连而无炎症表现， 应警惕乳腺癌 的可能。 一般说， 良性肿瘤的边界清楚， 活动度大。 恶性肿瘤的边界不清， 质地硬， 表面不光滑， 活动度小。 肿块较大者， 还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持 紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤 压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。