微创观念与宫颈癌手术.pptVIP

处 理 原 则 宫颈癌新辅助化疗对缩小宫颈癌的瘤体有很好的疗效，能否对这些有复发高危因素的患者进行新辅助化疗，待肿瘤体积缩小到小于2cm后再行保留生育功能的手术正在研究并等待循证医学支持 盆 腔 淋 巴 结 切 除—经阴道难以完成 腹部小切口 气腹腹腔镜 悬吊式腹腔镜 腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫 悬吊式腹腔镜（无气腹腹腔镜） 气腹腹腔镜 术 前 准 备 手术指征及术前准备同开腹手术 常规经阴道手术前准备 放置输尿管导管 术前放置输尿管导管，术中通过触摸判断输尿管走行及位置 优点：直视下打开输尿管隧道，减少了输尿管损伤，降低游离输尿管难度,保证了手术彻底性，缩短了手术时间，增加了手术安全性 手 术 步 骤 腹腔镜下清扫盆腔淋巴结, 淋巴结术中冰冻病理检查，无转移可行经阴道广泛宫颈切除， 距阴道穹隆3cm环切阴道壁，在腹膜外钝锐性分离，暴露子宫直肠陷窝、膀胱侧窝、子宫膀胱反折腹膜及膀胱宫颈韧带 触摸输尿管位置，切断并缝扎膀胱宫颈韧带，游离并暴露输尿管后，将其向外侧拉开，暴露子宫血管 距宫颈3cm依次切断并缝扎两侧子宫骶骨韧带、主韧带、宫旁组织及子宫动脉下行支 手 术 步 骤 于子宫颈峡部下5 mm，距肿瘤上方至少8 mm处环切宫颈取下标本 重建子宫直肠陷凹（环扎宫颈） 将阴道和剩余的宫颈峡部吻合，重建宫颈口 分期手术、先行淋巴清扫待石蜡切片证实淋巴无转移，择期行宫颈广泛切除术，避免冰冻等待时间长和假阴性 PETCT可否代替淋巴清扫有待循证医学支持 悬吊式腹腔镜的特点 心肺功能欠佳不能耐受气腹的患者仍能实施腹腔镜手术 避免了高压气腹下气体栓塞和CO2蓄积的危险 手术过程中可触摸术野，保证手术可靠和安全 可使用常规开腹深部器械在镜下及直视下操作，降低了操作难度 可同时行腹腔镜和经阴道手术操作，明显缩短了手术时间 腹壁切口及悬吊针穿刺部位 悬吊式腹腔镜下盆腔淋巴结切除 悬吊式腹腔镜下盆腔淋巴结切除 分 离 盆 腔 粘 连 悬吊式腹腔镜下盆腔淋巴结切除 冲 洗 盆 腔 副肾素盐水膨起膀胱阴道间隙 副肾素盐水膨起膀胱阴道间隙 切 开 阴 道 前 壁 切 开 阴 道 前 壁 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 99基金班·论文 微 创 观 念 与 宫 颈 癌 手 术无气腹腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫经阴道广泛宫颈切除术 当今妇科手术发展 人性化 科学化 （规范化） 多元化 （联合化） 个体化 微创化 宫颈癌的临床特点 病因明确—HPV（高危型）感染 发病率增高 发病年龄年轻化 保留生理功能 保留生育功能 新辅助化疗 手 术 观 念 的 变 化 微创化（Minimally Invasive） 内镜手术 经阴道手术 介入手术 HIFUS（High Focused Ultrasound Surgery) 个体化和人性化 手术范围的缩小，保留生育与生理功能 多元化 多种方法、多种途径、联合治疗 微 创 是 什 么 理 念 观 念 原 则 不是手术名称和手术方法 只有贯彻 微创观念的手术 才能称为微创手术 微创的目的及实质 最小的创伤 最佳的医疗效果 手术方法的回顾 1879年 Czerny创立了经阴道广泛性子宫切除术 1893年，Schuchardt改进了该术式，因死亡率高未推广 1901年7月，在改良Schuchardt术式的基础上，Schauta创立了经典的经阴道广泛性子宫切除术，即Schauta手术，但由于盆腔淋巴结切除仍需开腹进行，因此Schauta手术未能普及 1955 年张其本首先在国内成功开展了原发性阴道癌的经阴道的全阴道和子宫广泛性根治术，该术式后来又用于早期子宫颈癌患者 1960 年上海仁济医院妇产科曾报道了子宫颈癌经阴道根治术的结果 由于盆腔淋巴结切除仍需开腹完成，使该术式发展缓慢 经阴道手术：利用阴道自然穴洞施行，无钥匙孔手术，古老手术 直接触摸病变及周边组织，克服了腹腔镜不能触摸病变部位的缺点 手术时间短，创伤小，盆腔脏器干扰小，术后疼痛轻，康复快，无瘢痕，住院时间短，医疗费用低 无需昂贵手术设备 适合中国国情 经阴道手术符合微创观念 经阴道手术缺点 手术视野小，暴露差，操作困难，技术要求高，尤其肿瘤大、活动度差、盆腔有粘连易致手术困难及增加并发症 仅能做盆腔底部手术，不能探查盆腔以上及清扫淋巴结 经阴道广泛子宫切除易损伤输尿管、膀胱及直肠 1991年Querleu等报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，使经