重症胰腺炎病例讨论.ppt

一例重症胰腺炎治疗后 胰腺坏死并脓肿病例讨论 男，32岁，180cm，80kg，BMI 24.69kg/㎡ 入院：2018.5.23 科室：普外科 主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天 2月前 因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。 1月前 因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南 ”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7℃。 转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。 发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。 既往史 痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。 过敏史 否认药物、食物过敏史。 个人史 嗜酒7年余，约5~10罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。 婚育史及家族史 未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。 查体：T 38.4℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg。 神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍 彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。 检验：5.22 - WBC 17.9x109/L，NE 87.1% ， Hb 97g/L，PLT 122x109/L PCT 0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。 影像学： 5.22 - CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚 胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠 旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿 形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影； 腹盆腔少量积液。 入院诊断 1 3 2 胰腺炎 胰腺假性囊肿并感染 痛风 Choice of Initial Empirical Antibiotic Therapy 初始经验抗感染治疗的选择 选药： 1 能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高 Pancreas. 2018 Apr;47(4):489-494. Impact of Antibiotic-Resistant Bacterial and Fungal Infections in Outcome of Acute Pancreatitis. Moka P, Goswami P, Kapil A, Xess I, Sreenivas V, Saraya A. PMID2011.11-2015.6 556例 混合感染55.56% 真菌感染53.97% MDR86.77% [1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[J].中华外科杂志,2010,48(7):496-501. 2000-2008 205例 [2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析[J].中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039. 2012-2014 208例 穿刺引流脓液 《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》 在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。 感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、 粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。 《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》 根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。 常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄 球菌和金黄色葡萄球菌。 《46th热病》 需作脓液或感染囊液培养以指导用药。 如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。 病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。 选药：能覆盖常见病原菌 1 血胰屏障被破坏：