重症监护患者急性肾损伤的诊治进展.ppt

编辑ppt 重症监护患者急性肾损伤的诊治 Clin Chest Med. 2009 Mar;30(1):29-43 背景 定义 生物学标志 诊断方式 钆暴露 透析治疗 选择药理干预和今后方向: 胰岛素强化治疗与血糖管理 促红细胞生成素 生物人工肾 背 景 急性肾损伤（AKI）在住院病人中发病率很高，重症监护（ICU）患者AKI的发病率波动于1.5%-24%，其中需要透析的患者的死亡率高达78%，且存活下来的病人中1/3仍需要长期透析治疗。 Uchino等对来自23个国家54个中心、12岁以上的22269名ICU收治病人中并发严重AKI的1738名患者进行了研究，入选标准为血BUN大于84 mg/dL，和/或少尿（12小时尿量小于200ml）。 结果显示，死亡率与以下因素具有显著相关性：高龄、纳入标准的滞后、SASP*II、机械通气、血管升压药和/或强心药的应用、血液病、 败血症 、 心源性休克 、 肝肾综合征 、 收治于专科ICU（与综合ICU的患者比较), ICU规模小 (床位小于10张的 ICU与大于30张的ICU间的比较)。 *SASP：简化的急性生理状况评分系统 背 景 AKI发生时间具有相应的预后价值。法国一项多中心的研究对ICU中1086名AKI患者进行的研究，按发生AKI的时间将患者分组：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分别为61%、71%、81%，需透析治疗的患者比例分别为51%、58%、64%。结果可能为第一组中肾前性氮质血症病人比例较大所影响。 合并症的影响作用：美国一项对来自5个ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了几种常见的慢性合并症：慢性肾病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同时也得出AKI失代偿脏器数平均为2.9个。合并症可用于解释随着时间的推移,虽然予以肾脏支持和重症监护治疗， AKI患者总体死亡率仍未能得到改善。 AKI的定义 表1 AKI的RIFLE与AKIN分级诊断标准 GFR 尿量 危险（Risk） SCr增加1.5倍，或GFR下降25% 0.5mL/kg/h× 6h 损伤（Injury） SCr增加2倍，或GFR下降50% 0.5mL/kg/h×12h 衰竭（Failure） SCr增加3倍，或GFR下降75%， SCr4mg/dl（急性增加≥0.5 mg/dl） 0.3mL/kg/h×24h， 或无尿12h 丧失（Loss） 持续AKI：肾功能完全丧失4周 终末期肾病 ESKD：肾功能完全丧失3月 AKIN 1 SCr增至基线值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl 0.5mL/kg/h× 6h AKIN 2 SCr增至基线值2-3倍 0.5mL/kg/h×12h AKIN 3 SCr增至基线值3倍以上，或基线值 4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl 0.3mL/kg/h×24h，或无尿12h AKI的定义 这两种定义的分级具有预后价值： RIFLE：一项收集了13个研究超过71000名患者资料的荟萃分析结果表明：RIFLE分级与死亡风险性的增加、肾脏恢复可能性的减少相关。与RIFLE R组患者相比，RIFLE I组死亡率风险增加2.2倍，RIFLE F组为4.4倍。RIFLE I组和RIFLE R组患者肾脏很少能恢复正常。 AKIN：近来Barrantes等人对一个内科ICU超过1年时间内收治的471患者的资料进行了分析。与非AKI患者相比，AKIN1级患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR 3.7, P .01）、住院时间延长（14 vs 7 days, 校正OR3.0, P .01）。 AKI的定义 关于AKI定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。 目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一项荟萃分析显示，随着AKI患者血肌酐逐层增加，死亡率也递增。 血肌酐值较基线值增加 短期死亡率（≤30天）相对危险度 10%-24% 1.8（1.3-2.5） 25%-49% 3.0（1.6-5.8） ≥50% 6.9（2.0-24.5） AKI的远期预后 AKI远期影响，包括生存率、肾脏功能恢复和生活质量。 近来关于AKI危重病人的肾功能远期预后和生存率的调查结果令人不安。除了院内死亡率高外，有报道显示AKI危重病人出院后的死亡率也相当高。 有报道指出与同年龄、同性别的普通人相比，大多数（并非全部）需要肾脏替代治疗的AKI幸存者，其出院后几月乃至几年内生活质量受影响，尤其是体力和日常生活方面。 这些结果提示我们可能严重低估了AKI相关疾病的真正影响。 最近的研究开始关注AKI对肾功能的