十八项医疗核心规章制度2018版.pdfVIP

标准文档 十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管 实用文案 标准文档 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和 患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严 格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安 全核心制度共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安 全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束 前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗 机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1. 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定 代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 实用文案 标准文档 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者 评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1. 医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制 度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医 师- 主治医师 - 住院医师。 2. 遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作 原则。 3. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4. 医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每 周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须 亲自在术前和术后 24 小时内查房。 5. 医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪 表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6. 开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 实用文案 标准文档 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务 人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的 制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1. 按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内 多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2. 按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急 会诊应当在会诊请求发出后 10 分钟内到位，普通会诊应当在会诊 发出后 24 小时内完成。 3. 医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊 的具体流程。 4. 原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当 在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5. 前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情