深静脉置管术锁穿.ppt

深静脉置管术锁穿;概念 ; 历史回顾 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对抢救给药意义 1952年 Awbaniac首次汇报SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先汇报IJV; 适应证 诊疗 A、外周静脉穿刺输液困难 B、需要长久输液诊疗 C、抢救诊疗（快速扩容、心血管药品）通道 D、PN支持、化疗、高渗药品 E、血液透析、血浆置换 F、心血管介入操作 ; 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b. Swan-Ganz???管/PICCO监测 c. 心导管检验;抢救 a. 放置起搏器电极 b. 抢救用药;禁忌症; 锁骨下静脉穿刺置管术 关键: 解剖结构;穿刺置管目标;平面解剖结构;立体解剖结构;胸导管: 起源于胸腔, 跨过左锁骨下动脉在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交界处注入静脉系统. 膈神经: 臂从神经发出膈神经下行至前斜角肌侧缘, 在第1肋内侧、前斜角肌附着处前缘进入胸腔 导管尖端位置: 第2肋-胸骨角, 对应于上腔静脉中点, 第3肋对应于上腔静脉-右房交界处。第2、3肋之间为理想位置。;锁骨下静脉与第一肋、锁骨、前斜角肌关系;锁骨下静脉在第1肋骨前缘穿过, 位于前斜角肌与锁骨后突之间。在矢状位上, 该静脉位于锁骨内侧, 并非通常认为位于锁骨和第1肋之间。所以, 锁骨下静脉穿刺时指向胸骨切迹并无道理。双肩向下向后时, 锁骨和前斜角肌可压迫锁骨下静脉, 所以, 勿蜷曲肩并使其保持中间位, 有利于锁骨下静脉充盈扩张。;肋锁韧带和锁骨下肌腱;肋锁韧带和锁骨下肌腱连接锁骨内侧与第1肋软骨。穿刺针指向胸骨切迹时将穿透肋锁韧带和锁骨下肌腱, 但并不能进入锁骨下静脉, 常穿刺到骨膜, 病人疼痛显著。以往教法是穿刺针走行于骨膜后方, 病人很痛苦, 而且反复穿刺可伤及静脉壁, 最终还是在锁骨后方穿刺进入锁骨下静脉。;两个关键角度;现在常见锁穿方法;穿刺点图示;注意事项;避免同一部位反复数次穿刺（不超出两次） 置管深度: 通常12-13cm, 体型小者注意可能置入右房甚至右室有房心律失常。 术后常规胸部X线了解导管尖端位置。;并发症（1）; 心律失常 导管扭曲、打结、折断 心脏机械性损伤;三指定位法;单手三指确定三点: 胸骨上窝、锁骨下窝、二点连线中点, 并由此确定穿刺点。 优势:定位正确（中内1/3至中点之间）; 快速（消毒铺巾后扪清两点即可）; 穿刺现在最常使用锁骨下静脉第二段;图示;安全高效！