功能性医学健康问卷-功能医学优选.pdfVIP

功能性医学健康问卷 Functional Medicine Health Questionnaire （女 性 Female） 所属单位 Clinic name ： 填表日期 Today ’s date ： 年 月 日 联系人 Contact person ： 电话 Tel ： 邮箱 Email 联系地址 Address ： 基本数据： Patient info 姓名 Name： 性别 Gender ： 职业 Occupation ： 婚姻状况 Martial status: ： 出生日期 Date of birth ：_____ 年____月____ 日 身高 (cm)Height ： 体重 (kg)Weight ： 月经初潮年龄：约 岁，月经周期通常为 天，经期天数 天 Age of first period: years old, your current cycle: days ， menstruation lasts for days 经血量：□少 □正常 □多 Typical menstrual flow: □Light □Medium □Heavy （如已停经：停经起始于 年 月） 最近一次月经 (LMP) 开始日： 月 日， (For Postmenopausal women: last period time: ) First day of last menstrual period(LMP): 怀孕次数： 生产次数： Number of pregnancies: Number of live births: 健康检查： Physical check 1、 您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？ □有， 年（月） / 次 □无 How often do you get a physical exam? □Frequency: □Never 2 、最近一次身体检查的时间为： ，是否发现问题？ When was your last time getting a physical exam: Unusual results? 营养补充治疗： Medicine and supplements 1、正在使用中西药物？ □是，品名： □无 List medicine, herbs you are currently taking: 2 、正在使用维他命或营养辅助品？ □是，品名： □无 List natural supplements you are currently taking: 3 、正在进行特殊饮食？ □养生餐 □素食者 □节食 □其他 Your special diet habit: □ health food □Vegetarian □on a diet □other