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医疗质量安全管理与持续改进 一、 医疗质量管理组织 1、质量管理体系：质量 与安全管理委员会、质量管理相关小组、质 量管理部门、各职能部门、科室质量与安全 管理小组等。 2 、《医疗质量与安全和持续改 进方案》，确定全院与各科室 / 部门的质量与 安全目标。 3 、科室管理： ① 科室质量与安 全管理小组； ② 年度工作计划、制度的落实 及管理措施，工作记录，对质量与安全指标 进行资料收集与分析，提出改进措施； ③ 定 期检查工作，召开会议，持续改进。 4 、质 量管理组织： ① 医疗质量管理、药费与药物 治疗、护理、院感、病案、输血。 ② 院方统 一领导，质量与安全管理委员会并协调相关 组织，人员组成合理，一人不能超过三项。 ③ 各组织明确职责，履行职责，发挥功能。 ④ 用案例表明质量与安全委员会发挥统领作 用。 5、管理组织充分发挥作用 ① 相关质量 与安全组织会议，每年＞ 1 次（记录）。 ② 相关组织向院长汇报，为年度目标、计划提 供决策支持。 研究本领域质量问题，提出改 进方案。 ③ 各组织会议，每年＞ 2 次（记 录）。 ④ 各组织协作，推进质量与安全管理改进， 效果明显。 6、质量管理部门 ① 根据总体目 标，制定计划与考核方案。 ② 履行指导、检 查、考核与评价医疗质量管理职能（记录） 。 ③ 对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评 估（每季一次） 。 ④ 分析质量评价工作的结 果。 ⑤ 有关部门质量管理协调机制。 ⑥ 运 用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺 陷等资料，对工作监控（有相应措施） ，成效 明显。 二、医疗质量管理与持续改进 1、医 疗质量和持续改进方案并实施 ① 有方案及相 配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 ② 有考核体系及流程、有考核记录。 ③ 落 实方案、制度，对考核内容结果有分析、总 结、反馈及改进措施。 ④ 用监管结果或数据 表达改进成效。 2 、关键环节、重点部门的监 管 ① 关键环节：危急重病人管理、围手术期 管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。 ② 重点部门：急诊室、手术室、血透室、内 窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。 以上均制定管理标准及管理措施，相关人员 知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改 进措施。 3、建立与执行医疗质量管理制度、 操作规范、诊疗指南 ① 有完善的质量管理规章制度，明确核心 制度。 ② 制度的管理规范，对制定、审核、 批准、发布、作废等有统一流程。