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- 2021-11-18 发布于上海
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医疗质量安全管理与持续改进 一、
医疗质量管理组织 1、质量管理体系:质量
与安全管理委员会、质量管理相关小组、质
量管理部门、各职能部门、科室质量与安全
管理小组等。 2 、《医疗质量与安全和持续改
进方案》,确定全院与各科室 / 部门的质量与
安全目标。 3 、科室管理: ① 科室质量与安
全管理小组; ② 年度工作计划、制度的落实
及管理措施,工作记录,对质量与安全指标
进行资料收集与分析,提出改进措施; ③ 定
期检查工作,召开会议,持续改进。 4 、质
量管理组织: ① 医疗质量管理、药费与药物
治疗、护理、院感、病案、输血。 ② 院方统
一领导,质量与安全管理委员会并协调相关
组织,人员组成合理,一人不能超过三项。
③ 各组织明确职责,履行职责,发挥功能。
④ 用案例表明质量与安全委员会发挥统领作
用。 5、管理组织充分发挥作用 ① 相关质量
与安全组织会议,每年> 1 次(记录)。 ②
相关组织向院长汇报,为年度目标、计划提
供决策支持。 研究本领域质量问题,提出改
进方案。 ③ 各组织会议,每年> 2 次(记
录)。
④ 各组织协作,推进质量与安全管理改进,
效果明显。 6、质量管理部门 ① 根据总体目
标,制定计划与考核方案。 ② 履行指导、检
查、考核与评价医疗质量管理职能(记录) 。
③ 对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评
估(每季一次) 。 ④ 分析质量评价工作的结
果。 ⑤ 有关部门质量管理协调机制。 ⑥ 运
用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺
陷等资料,对工作监控(有相应措施) ,成效
明显。 二、医疗质量管理与持续改进 1、医
疗质量和持续改进方案并实施 ① 有方案及相
配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
② 有考核体系及流程、有考核记录。 ③ 落
实方案、制度,对考核内容结果有分析、总
结、反馈及改进措施。 ④ 用监管结果或数据
表达改进成效。 2 、关键环节、重点部门的监
管 ① 关键环节:危急重病人管理、围手术期
管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。
② 重点部门:急诊室、手术室、血透室、内
窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。
以上均制定管理标准及管理措施,相关人员
知晓、落实,定期检查、分析、反馈,有改
进措施。 3、建立与执行医疗质量管理制度、
操作规范、诊疗指南
① 有完善的质量管理规章制度,明确核心
制度。 ② 制度的管理规范,对制定、审核、
批准、发布、作废等有统一流程。
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