儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗课件.ppt

儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读 哈尔滨市儿童医院 重症医学科 临床实例： 女孩，８岁，因腹痛5天、呼吸困难１天入院。病程中腹痛明显，曾有非喷射性呕吐、于当地医院给予洗肠，腹部彩超未见异常，静点抗生素过程中，患儿腹痛明显，家长要求停药，于家中给予扎风后，呼吸困难明显，故来我院。追问家长否认糖尿病史，无糖尿病家族史，家长回忆近日饮水多，尿量多。 入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，体重20kg。意识朦胧，呼吸深大。消瘦，皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干红。球结膜无水肿。心率131次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.84，BE测不出，血糖27.8mmol/L. 病情判断？医生判断！护士的动作！ 制定治疗方案？ 如何预防、处理可能突发情况？ 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。 DKA的临床表现 通常表现为： (1)多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一少）、脱水（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）； (2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移；{WBC27.3*10^9 ↑} (6)血清淀粉酶非特异性增高；{血淀粉酶811*↑（30-110）} (7)合并感染时可发热。 DKA诊断的生化标准 血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。 (静脉血气PH6.84，HC03-:3.0↓) 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。 DKA严重程度分度 轻度： PH7.3，或HC03-15mmol/L 中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L 重度： PH7.1，或HC03-5mmol/L (PH6.84,HC03-:3.0mmol/L) DKA的治疗 中心内容：补液和小剂量胰岛素应用; 避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件; 处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会方案。 (ISPAD)方案 国际儿童青少年糖尿病学会 DKA的治疗 补液治疗 1．估计脱水程度: 轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液； 中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按体重的5％～7％计算补液量； 重度脱水：常伴休克表现 (血清Cre肌酐和Hct增高)，补液按体重的7％～10％计算。 {肌酐117.3umol/L↑（46-92）,红细胞压积39.7（37-51）} DKA的治疗 补液治疗 2. 计算补液量48h的液体：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。 累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(％) *体重(kg)*1000(m1) 10%*20*1000=2000ml 维持量的计算： (1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数 (10 kg, 80ml/kg; 10～20kg, 70 ml/kg; ～30kg, 60ml/kg; ～ 50kg, 50 ml/kg; 50kg, 35ml/kg)。 20*70ml/kg=1400ml (2)体表面积法：维持量每日1200～1500ml/m2【体表面积公式：30kg体表面积m2=体重kg*0.035+0.1 30kg 体表面积m2=（体重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200ml DKA的治疗 补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量 3．补液疗法：以下2种补液疗法可选择。 48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.5～2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。 传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。 48h均衡补液法 快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45％的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。 外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。 序贯补液：48h均衡补