急性左心衰诊断与治疗课件.ppt

. 八、急性左心衰分级 1、Killip分级 I级：没有心衰。没有心脏失代偿临床表现。 II级：有心衰。有啰音，肺充血，奔马律，啰音局限在双下1/2肺野。 III级：严重心衰。明显的肺水肿，满肺湿啰音。 IV级：心源性休克。低血压（SBP=90mmHg）外周血管收缩的表现：少尿、发绀和出汗。 这一分级法在急性心梗中常用，对判断心肌受累的面积和病人的预后有帮助。同时对是否选择再通治疗有指导价值。心衰分级越严重，再通治疗获益越明显。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2、临床严重程度分级 根据周围循环（灌注）和肺部听诊情况。 I级（A组）：肢体温暖、肺部干净 II级（B组）：肢体温暖、肺部湿啰音 III级（L组）：肢体冰冷、肺部干净 IV级（C组）：肢体冰冷、肺部湿啰音 这一分级主要用于心肌病的心功能分级，也适用于所有慢性失代偿心衰严重程度的分级。 九、急性左心衰诊断 依靠症状、临床表现、体征，同时辅以相应的实验室检查，如ECG、胸片、生化标志物、超声心动图。 可疑急性左心衰 评价症状、体征 心脏病？ ECG/BNP/X-线 考虑其他诊断 心脏超声评价 心功能 心衰 选择性检查 （血管造影、血流动力学监测） 类型和严重程度 正常 正常 异常 异常 十、鉴别诊断 1、心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别 两者均可出现极度呼吸困难、端坐呼吸、肺弥漫性啰音 支气管哮喘：既往有发作史，发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫绀现象，胸廓常过度充气，肺部叩诊过清音，使用辅助机呼吸，肺部听诊啰音多呈高调且湿性啰音不明显，BNP阴性（100pg/ml）。 肺水肿：发作时一般大汗淋漓、伴有紫绀现象（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩诊呈浊音，肺部听诊湿性啰音明显（早期仅有干性啰音），BNP阳性（400pg/ml） 。 2、心源性肺水肿与ARDS的鉴别 　 心源性肺水肿 ARDS 基础疾病 冠心、高心、风心、心肌病等 休克、创伤、严重感染、大手术等 肺水肿发生机制 左心衰致肺静脉及毛细血管压力升高，引起肺间质水肿，之后才出现肺泡性肺水肿 肺毛细血管内皮细胞受损，管壁通透性增加，肺泡上皮细胞受损，出现肺泡性肺水肿 水肿液成分 水及小分子蛋白 水及大分子蛋白 对呼吸功能影响 影响换气功能较轻 严重影响换气功能 症状 呼吸加快，发绀较轻，多在夜间发作、憋醒，不能平卧，坐位可缓解 呼吸急促，发绀明显，但病人相对较安静，多能平卧。 痰性状 白色泡沫样痰，严重时粉红色浆液性痰 咳血痰或血水样痰 体征 湿性啰音较多，肺下部上部，随体位而变化，心脏扩大、杂音等 湿性啰音较少，但音调较高，散在分布，且固定部位。 胸片 肺内阴影分布在肺门两侧，典型者呈蝶翼状 早期无改变，中晚期出现斑片状影，迅速扩展，波及两肺大部，呈毛玻璃样改变。 动脉血气 多数缺氧较轻，吸氧后PaO2改善明显，3次深呼吸后PaO2可明显提高。 严重低氧血症，PaO2进行性下降，呼吸空气时50mmHg，吸高浓度氧也难以纠正，PaO2/FiO2200mmHg BNP 400pg/ml 100pg/ml 强心利尿治疗 常有较好的即刻反应 多无反应 十一、治疗 急性心源性肺水肿的治疗 急性肺水肿诊断一旦成立，治疗必须争分夺秒立即进行，反复评估，根据病情变化随时调整治疗方案 注意本类病人因血液向心、肺、大脑分流，皮下与横纹肌血流减少且微循环障碍，口服、皮下、肌肉给药常吸收差，尽可能开放1~2条近心端静脉给药。 一般的治疗处理措施 坐位、吸氧、镇静、利尿、扩管、强心 治疗尽可能在最初的90~120min设法使病人气促减轻，一般情况好转，心率变慢，尿量近1ml/kg/h，血压维持正常，低灌注的体征消失 1、坐位 依病情的严重程度取坐位或半卧位，下肢下垂，可减少静脉回流，减轻心脏前负荷。 低血压者取平卧位。 2、吸氧 保持呼吸道通畅，高流量给氧。 尽可能使血氧饱和度95%。 面罩给氧比鼻导管效果好 必要时予无创正压通气甚至气管插管、机械通气。 3、镇静 吗啡 能解除焦虑 扩张静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷 缓解呼吸极度加快 适应症：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌症：慢性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已休克者 用法：3~5mg稀释后缓慢静脉注射，必要时30~60min可重复 . . . 急性左心衰诊断与治疗 琼海市中医院内一科 符关浩 一、定义 急性左心功能衰竭通常是指左心室心肌收缩力突然发生明显降低或者左心室负荷加重导致心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性肺静脉淤血、肺水肿，甚至心源性休克。 国外文献中很难看到“急性左心功能衰竭”的提法，但是国内常用。 无论既往有无心脏病病史，均可发生。它通常是致命性的，需紧急处理。 二、几个有关的概念