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PAGE 1 PAGE 1 县医院医院管理年活动自查情况整改措施  县人民医院“医院管理年”活动自查状况及整改措施  20**年*月*日,我院“医院管理年”活动领导小组对我院“医院管理年”活动开展状况进行了督导检查,主要就医疗、护理质量、安全、药剂、院感、信息等方面工作进行了检查,现就检查状况通报如下:  一、以下方面需要连续保持发扬:  1、医疗质量及医疗安全管理制度健全。  2、在医疗过程中,通过对病历检查反映出12个核心制度落实状况比较好,特殊是审批制度,知情同意书落实到位。  3、临床用血方面,审批制度落实100%,成分输血100%。  4、医务人员培训,连续再教育工作力度较大。  5、病历书写准时、精确,无丙级病历。  二、存在的问题:  1、病历书写方面,大病历书写者与审读医师签名为同一人;长期医嘱中,用药更改后无病程记录;文书中时间标注未到分钟的现象时有发生;处方书写未执行新的《处方书写管理方法》等。  2、上级医师查房制度方面,病人住院期间,每周应有1次或1次以上副主任医师或以上医师查房并有查房记录;危重病人1周内应有2次或2次以上上级医师查房;手术病人术后3天内应有科主任查房并有查房记录,病程记录中未反映出来。  3、在抗生素使用方面,有临床使用限制制度,但无药敏试验。  4、心肺复苏方案未更新。  5、依法执业方面,医护抽查8人,有6人现场看到执业证书及注册,另外二人相关证件在家里。  6、中医适用技术推广工作应进一步加强。  7、护理方面:护理质量管理条理要清楚;科室质量掌握与护理部要全都;护理病历有涂改现象;法律法规学习不足;应急预案有待进一步完善等。  8、药剂方面:一是要尽快完善zz县人民医院用药基本目录;二是要加强药品不良反应监测工作。  三、整改措施及效果  1、在全院范围内专心准时通报检查组对我院“医院管理年”活动进行督导检查过程中发觉的问题,并在一周内提出了整改措施并加以落实。  2、连续加强“医院管理年”活动的广泛宣传学习,对照《zz县人民医院“医院管理年”活动实施方案》细化落实,总结经验,查找不足,准时改进。  3、专心落实医院规章制度和人员岗位责任制,特殊是医疗质量和医疗安全的核心制度,强化医疗质量,维护医疗安全,关于检查中发觉危重病人查房、手术病人术后3天内的上级医师查房制度等已落实到位。对于病历文书方面存在的问题,严格根据病历书写基本规范和管理制度整改落实,存在的问题均已得到纠正。  4、组织医务人员专心学习《抗菌药物使用临床应用指导原则》,落实我院《抗生素使用的相关规定》,坚持抗菌药物的分级使用,合理用药,因病施治,提高临床使用抗生素前进行细菌培育和药敏试验的比率。  5、完善用药基本目录,加强药品不良反应监测。聘请州不良反应监测中心专家来我院,为广阔医务人员进行了药品不良反应监测工作的专题讲课,使全院医务人员对药品不良反应工作有了更深的熟悉。  6、全部医务人员均有相应的资格证书和执业证书,严把准入关,依据检查组的要求,医院建立了医务人员执业资格证书和执业证书档案。  7、加强业务学习,提高医务人员的诊疗服务水平,组织全院医务人员对新的心肺复苏(CPR)急救等技术进行培训学习,增加急诊急救意识,提高急救水平。  8、对医疗护理相关的法律学问组织医护人员学习,已组织一次全院护理人员法律法规学问培训,并利用朝会、护士例会组织学习。组织全院医务人员学习新的《处方管理方法》,处方书写和处方管理严格根据新的《处方管理方法》执行。  在今后的工作中,我院将以此次检查督导为指针,专心落实“医院管理年”活动的相关精神,积极总结工作经验,发扬成果,查找问题,针对不足和存在的问题,积极进行整改,全面提高我院的管理水平和医疗服务质量,更好地为服务于全县人民。  会议室管理制度图书室管理制度试验室管理制度  办公室管理制度目标管理制度岗位管理制度