糖尿病患者饮食调查问卷.docxVIP

糖尿病患者饮食调查问卷 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）I基本信息医院名称 是否到营养科就诊有/无门诊/住院病历号姓名 出生日期 性别男/女 民族身高 cm 体重 kg 腰围 cm婚姻状况未婚匚|已婚口 丧偶匚|分居或离婚匚|居住地区省份 城市口 乡村口文化程度文盲/半文盲 小学口 初中口 中专/技校/高中口 大专及以上匚| 吸烟是/否/已戒烟饮酒不/偶尔/经常家庭人均年收入元糖尿病确诊时间 年一月日糖尿病家族史有/无糖尿病相关并发症无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/四周动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血月最近半年是否有低血糖反应无 有匚1若有请记录发作频率 次/ （天/周/月）近期一次血糖水平空腹血糖mmol/L未测早餐后2小时血糖 mmol/L 未测午餐后2小时血糖 mmol/L 未测晚餐后2小时血糖 mmol/L 未测最近三个月 HbA1c _ 未测（备注有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗口服降糖药否口 是口 （若选是，请选择口服药类型）双月瓜类 “糖甘酶抑制剂类磺月尿类 格列奈类 曝陛烷二酮类 DPP-IV类口 胰岛素 否口 是口 （若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 胰岛素使用剂量 U/日GLP-1 否口 是口 使用剂量/日职业行政机关事业单位企业自由职业者口农民口学生口其他劳动强度A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动 注劳动强度分级详见附件1n饮食知识认知1.您认为您的理想体重是（） kg2. 您是否知道您本人每日应该摄入的总热量（ 每日应该摄入的总热量理想体重 *30 千卡）A. 是 B. 否3. 如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal4. 您是否知道平衡膳食宝塔A. 知道 B. 不知道5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 / 蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例A. 是 B. 否假如知道 比例应该是多少碳水化合物 蛋白质脂肪6. 您认为糖尿病患者每日摄入多少碳水化合物（主食A. 应占到每日总摄入热量的 50-60B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃C. 只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7. 您认为自己每日应摄入多少碳水化合物（主食）A. 小于 3 两 两 两 D. 5-6 两 E. 6-88. 您认为糖尿病患者每日应怎样摄入蛋白质合理1 . 应占到每日总摄入量的15-208 . 蛋白质热量高，尽量少吃C . 蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9 .您认为您每日应该摄入多少蛋白质（瘦肉，豆腐A. 小于 1 两两两 D. 5-6说明1两50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。即谷类薯类 ）较为合理两 两以上豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾，牛奶，酸奶）E. 6 两以上10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪A. 应占到每日摄入总量的 25-30B. 脂肪升高血脂，尽量少吃C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11. 您认为您每日应该摄入多少烹调用油 （此处可出示食物图谱）A. 1 两 B. 1-2 两 C. 2-3 两 D . 3-4 两 E . 4-5 两12. 您是否知道血糖生成指数A. 知道 B. 不知道13 .您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高A.精米稀饭 B.精米软饭 C.杂粮糙饭14 .您知道食物交换份的概念么A知道B 不知道田饮食教育态度15 .您是否接受过糖尿病相关饮食教育A.是的B. 没有 C. 不清楚16 .您从以下哪些渠道接受饮食教育A.医生护士B. 电视/报纸 C. 网站// D.糖尿病患者交流E. 营养师/营养门诊咨询 F.健康讲座 G其他17 .您平时的饮食计划是由谁来制订的A.不做计划，随便吃 B.自学之后制订C.医生/护士制订D.营养师制订 E. 其他18 .您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求A.基本满足B.部分满足C.对我的饮食管理没有价值19 .您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用C. 一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了IV饮食行为20 .您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食A.是，一直坚持B.有时候使用C.基本不使用21 .您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量A.大部分时候可以B.有时候能C.不能22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）餐次时间地点食物名称原料名称重量备注早餐上午加 餐午餐下午加 餐晚餐睡前加 餐全日烹调用油量 全日烹调用盐量营养补 充剂无口有 名称剂量食用时间饮品无由口 名称重量食用时间饮酒无口有口名称重量.食用时间_浓度.一注D3