压力性损伤的分类及相关护理措施.ppt

根据患者选择合适大小的医疗设备； 高危区域（如鼻梁处）用敷料缓冲压力并保护皮肤； 至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估； 避免将器械放在原有或现存压疮的部位； 教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施； 意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤； 确认器械并未直接放置在患者身下。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。 1、明确引起压力性损伤的原因。 2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。 3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。 压力性损伤的处理原则 压力性损伤预防措施 2、加强营养，改善全身状况。 3、局部使用减压贴或透明贴。 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。 4、保持皮肤清洁、干燥，及时清洗给予气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 5、取30度低半卧位，定时翻身（2h）间歇解除身体各部位的压力。 6、掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 工欲善其事必先利其器 记住：皮肤发红是一种警告！ Remember: Red Skin is a Sin! 如果发现皮肤有发红，立刻采取措施。 If you find any red skin act immediately on your findings 勤检查皮肤情况，给压力性损伤致命一击！ Skin Inspection: Give it a shot your?BEST SHOT！ 温馨提示： 本PPT课件下载后，即可编辑修改， 也可直接使用。 （希望本课件对您有所帮助） 主讲人：张晨 指导老师：张慧琴 2018-07-19 压力性损伤最新分期及处理 学习目标 了解压力性损伤的定义 掌握压力性损伤的分期 熟悉压力性损伤的处理 什么是压力性损伤？What is pressure injury? 年份 1998年 2007年 2016年 术语名 压疮 压力性溃疡 压力性损伤 分期 （ 一 ）淤血红润期 （ 二 ）炎性浸润期 （ 三 ）浅度溃烂期 （ 四 ）坏死溃疡期 可疑深部组织损伤 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 分期 数字 罗马数字 (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ) 阿拉伯数字 （1.2.3.4） 更改 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 新增 医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤 1 压疮 2 压力性溃疡 进化史 压力性损伤定义 压力性损伤是： 位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 压力性损伤如何分期？ 一共分为 6 期 1～4期压力性损伤 不明确分期 深部组织压力性损伤 压力性损伤易发人群 长期卧床 肥胖 消瘦 水肿 老年人 营养不良 大小便失禁 高热 使用医疗器具 多汗 糖尿病 婴幼儿 好发部位 摩擦力 垂直压力 剪切力 剪切力 垂直压力 摩擦力 相互作用 压力性损伤的形成 红斑 受压部位发红产生红斑压之有无褪色 1 疼痛 观察患者疼痛情况 2 皮温 感受骨隆突处皮肤温度 是否有发热 3 硬度 观察皮肤是否有硬结判断受压程度 4 颜色 观察皮肤颜色 5 皮肤破损 观察皮肤破损情况 6 评估： 颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （1期 深部组织损伤） 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变