冠心病首程及病程模板教学教材.pdfVIP

如有侵权请联系网站删除 武 汉 江 汉 中 西 医 结 合 医 院 病 程 记 录 科别 综合科 病区 304 床号 10 住院号：110240 2011-03-20 09：30 首次病程记录 患者卢勇平，男，51 岁，因“反复头昏头痛10年余，再发加重 3天”于 2011 年 03 月 20 日09：30 步行入院。 病例特点： 1．老年男性，病程长。 2．患者10年前无明显诱因出现头昏头痛，当时测血压为170/100mmHg，未引起重视， 未进行系统治疗。之后多次因情绪激动反复出现头昏头痛，休息后可稍缓解，多次测血 压均高，最高时达 170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”20 毫克/次，1 次/ 日，血压控制在120~155/70~95mmHg范围。3天前情绪激动后再次出现明显头昏头痛， 无视物旋转及自身旋转感，无恶心呕吐等。 3. 患者既往有高血压病史 10年余，颈椎病史 6年。 4．查体：T 36.4℃ P 76 次/分 R 18 次/分 BP 174/100mmHg，律齐，各瓣膜区未闻 及病理性杂音，无心包摩擦音。 5．辅助检查：暂缺 初步诊断：1、高血压病 2、颈椎病 诊断依据： 老年男性患者，因“反复头昏头痛 10年余，再发加重 3天”入院。 （1） 老年男性患者，因“反复头昏头痛 10年余，再发加重 3天”入院。 （2） 患者 10年前无明显诱因出现头昏头痛，当时测血压为 170/100mmHg，未引起 重视，未进行系统治疗。之后多次因情绪激动反复出现头昏头痛，休息后可稍 缓解，多次测血压均高，最高时达170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片 Ⅱ”20毫克/次，1次/日，血压控制在120~155/70~95mmHg范围。3天前情绪 激动后再次出现明显头昏头痛，无视物旋转及自身旋转感，无恶心呕吐等。 （3） 患者既往有高血压病史 10年余，颈椎病史 6年。 （4）体格检查： T 36.4℃ P 76 次/分 R 18 次/分 BP 174/100mmHg，律齐，各瓣 膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 （5）辅助检查：暂缺 鉴别诊断： 继发性高血压：此患者中年起病，病程 10 年余，且无慢性肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细 胞瘤和原醛综合症等病史，故可排除此诊断。 诊疗措施： 1．进一步完善相关检查。 2．给予改善微循环（丹参酮注射液），降压（硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗（中药熏洗、 颈部推拿、微波治疗）等相关对症治疗 3. 请上级医师指导治疗 2011-03-21 10：00 今日患者病情稳定，头昏、头痛仍然较明显，血压 160/90mmHg,现治疗方案不变，继续 给予改善微循环 （丹参酮注射液），降压 （硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗 （中药熏洗、颈部推拿、 精品资料 如有侵权请联系网站删除 微波治疗）等相关对症治疗，并注意病情变化。 2011-03-22 09：30 欧阳斌主任医师查房记录 患者病史、体征无补充。反复头昏头痛 10 年余，多次因情绪激动反复出现头昏头痛， 每次测血压均高，最高时达 170/100mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”片20 毫克/次， 1 次/ 日，血压控制在 120~155/70~95mmHg 范围。患者既往有高血压病史 10年余，颈椎病 史 6年。3 天前情绪激动后再次出现明显头昏头痛。依据患者相关病史、症状、体征和辅助 检查，可明确目前诊断：高血压病，颈椎病。此病需与“继发性高血压”相鉴别：患者中年 起病，病程 20 年，且无慢性肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤和原醛综合症等病史，故可排 除此诊断。治疗给予改善微循环（丹参酮注射液），降压（硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗（中药 熏洗、颈部推拿、微波治疗）等相关对症治疗 。此病经积极配合治疗后不出现高血压相关 并发症，则一般预后可。 2011-03-25 09：30 今日查房患者病情大有好转，BP130/90mmHg,头昏、头痛已不明显，给予给予