急性缺血性脑卒中诊治流程课件.ppt

急性缺血性脑卒中诊治流程;卒中的分类;定义：;流行病学;5;急性脑卒中患者时间管理节点记录;急性缺血性脑卒中诊断流程;急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）;急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）;美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）;急性缺血性脑卒中一般处理;急性缺血性脑卒中特异性治疗;急性缺血性脑卒中特异性治疗;急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程;急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程;静脉溶栓现状：;;影响溶栓治疗实施的因素;院内延误 2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2％是由于患者或家属拒绝） 绿色通道 团队建设 签字制度 ;时间就是脑细胞; 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用rt-PA时间 ——Door to needle time, DNT 我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低 DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准 ;入院到溶栓治疗时间≤60分钟; AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目 旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间 观察此项目开展前（ 2003-2009 ）和开展后（ 2010-2013 ）各指标的变化 ;显著缩短DNT的策略;每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟;急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程; 绿色通道 从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等 快速反应团队 卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中心护士 ;备床 保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元 备药 NICU病区备 rt-PA 50mg两支;溶栓前急诊处理;卒中中心会诊医师、急诊医生 神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道； 选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中----------停止血管神经病学评价 提示颅内出血--------进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房 评估溶栓适应症及禁忌症 判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？ ——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟） ），进行第二次谈话。 ;如何个体化选择溶栓患者？;*;rt-PA 溶栓入选标准：;rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：;颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高 3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP185/110 mmHg（相对）;;活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L aPTT40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR1.7或PT15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药） ;血糖水平2.8 mmol/L（或22.2mmol/L) 糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓 CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球) 应区分早期缺血改变及明显低密度影;*;rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：;妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血 消化道肿瘤出血风险高 最近3个月内心肌梗死 急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入 考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）;年龄80岁 安全且同样有效 严重脑卒中(NIHSS评分25分) 获益不明确 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 INR1.7仍可能获益 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 可能同样有效;rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新： 3小时以内严重卒中溶栓无禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 感染性心内膜炎不建议溶栓 月经期溶栓无禁忌 7天内腰穿无禁忌 主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹层不明确 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 单抗或双抗非溶栓禁忌 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌;其他需权衡风险及获益的情况： 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤，VitK缺乏，败血症等 认知功能障碍患者 恶性肿瘤患者 mRS评分≧2分的残障患者 ;尿激酶溶栓入选标准：;启动溶栓程序;溶栓谈话;溶栓谈话