胆石症胆道感染素材PPT课件.ppt

 胆石症  新乡医学院第三附属医院普外科 马金旺; ; 二、胆道系统的生理功能 1. 胆汁的生成、分泌和代谢：成人每日分泌胆汁约800～1200ml,，肝细胞分泌75%，胆管细胞分泌25%，其成分：97%为水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂等。 2. 胆道系统的生理功能：分泌、储存、浓缩和输送胆汁，其对胆汁排入十二指肠起到重要的调节作用。 ;胆石按其成分可分为三类:;(2) 胆色素结石:分两种 1、棕色胆色素结石：有胆汁酸、有细菌，质软易碎。主要发生在胆管 2、黑结石：无胆汁酸、无细菌，质硬，由不溶性大黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液糖蛋白组成，几乎均发生在胆囊内。;(3) 混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐; ; 胆囊结石; 胆石成因： 胆囊结石成因复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。如：雌激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血等。;临床表现: （1）无症状胆囊结石（20-40%)—静止性胆囊结石 （2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆---“胃病” ; ;临床表现:;（5）胆囊积液：结石长期嵌顿胆囊颈管，在未并发感染的前提下，胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收，胆囊分泌粘液性物质，形成胆囊积液。积液透明无色，称为“白胆汁”。; 临床表现: （6）其他： 小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中—继发性胆总管结石； 进入胆总管的结石，在通过Oddi括约肌时可引起损伤或嵌顿于壶腹部，导致胆源性胰腺炎； 结石长期压迫可引起胆囊炎症慢性穿孔，造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘； 结石及炎症反复刺激—诱发胆囊癌。 ; 诊断： 病史、体检、结合影像学检查可确诊；彩超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影（现已基本被彩超取代）：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片等。 ;诊断：;诊断：;诊断：; 治疗：腹腔镜下胆囊切除术—首选 适应症：有症状或有并发症的胆囊结石； 优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小。;;;; 无症状结石可随访观察，有下列情况应手术： 1、结石直径3cm; 2、合并需要开腹手术；3、伴有胆囊息肉1cm; 4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或??性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病；8、有心肺功能障碍；9、边远或交通不发达地区、野外工作人员；10、发现胆囊结石10年以上。 ;胆囊切除时有下列情况要探查胆总管： 术前证实或高度怀疑有胆总管结石，梗阻性黄疸，反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。 手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块；胆总管扩张直径1cm；胆总管壁明显增厚；胆囊细小结石。 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。; 其他治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸（只对胆固醇结石有效） 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发;肝外胆管结石; 肝外胆管结石形成的诱因： （1）胆道感染：大肠杆菌最常见； （2）胆道梗阻：胆道狭窄及胆总管扩张形成的相对梗阻； （3）胆道异物：蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。 ;肝外胆管结石; 病理 （3）肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至会发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害，可导致胆汁性肝硬化； （4）胆源性胰腺炎：胆石嵌顿胆总管壶腹部→急性或慢性胰腺炎; 临床表现 平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸） （1）腹痛： 部位：右上腹、剑突下 疼痛性质：绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右侧肩背部放射 消化道症状：恶心、呕吐; 临床表现 （2） 寒战高热： 胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环→全身感染，出现寒战高热—弛张热（39-40oC） ;临床表现; 体格检查： 剑突下或右上腹有深压痛； 合并感染时可出现腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及，触痛明显。; 实验室检查： 白细胞计数 、中性粒细胞升高 血清胆红素升高（总胆和直胆明显） 血清转氨酶，碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少 影象学检查：B超、CT、MRCP ; 诊断：合并胆管炎者有典型Charcot三联症,可诊断。 鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与