第十八章病案管理与护理相关文件记录PPT课件.ppt

第十八章 医疗与 护理文件的书写;;学习目标;第一节 病案管理; 一、记录的意义 1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据 ;第一节 病案管理;?及时：保证记录的时效性，维持最新资料，不能提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ?准确：指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使用医学 术语，通用的中文和外文缩写及 国家法定的计量单位。 ; ?准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ;? 客观 ：客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释 ;?完整: 所有文件不得丢失，不得随意拆散、 外借??损坏。眉栏、页码须填写完整； 各项记录应按要求逐项填写，避免遗 漏，记录应连续，不可留有空行或空 白；记录后签署全名。 ?简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出。 ?清晰： 一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢 笔记录。 ;三、管理要求 1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录 和使用后必须及时放回原处。 2、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。 3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完 整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各 种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。;三、管理要求 5、 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部 门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病 人隐私。 6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员，应根据证明材料提出申 请，由病区指定专门人员在申请人在场的情 况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。; 三、管理要求 7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，病 区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。;四、病历的排列顺序 住院期间病历排列顺序： 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案 门急诊病案 住院病历首页 ;出院（转科、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 体温单 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案 ;第二节 护理相关文件的书写;第二节 护理相关文件的书写;（二）体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、 床号、住院号、入院日期、患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。;;（二）体温单的填写方法 1．眉栏 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。;2．40～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 （3）手术不写具体手术名称。; 3．体温、脉