第九章-抗心绞痛药(2).ppt

第二十一章 抗心绞痛药;第一节 概述;一、心绞痛含义;二、临床表现： 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。;主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环 的小动脉病变。;心绞痛病因及病理机制;心绞痛的病理生理机制 ;;五、决定耗氧及供氧的因素;如何解决？; 六、药物治疗原则 扩张冠状动脉 改善侧枝循环 降低室壁张力 减弱心肌收缩力 减慢心率 七、药物分类 硝酸酯类及亚硝酸酯类 β受体阻断药 钙拮抗药 其他 ;第二节 硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 功能基团：-O-NO2 【体内过程】 给药：口服时“首关效应”明显（生物利用度为8%） 舌下含化可避免“首关效应”的影响（生物利用度为80%）。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 消除： 硝酸甘油在肝内经有机硝酸酯还原酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。 【药理作用】 基本作用：松弛平滑肌 ，尤其是血管平滑肌作用明显 ;抗心绞痛药理作用的机制;抗心绞痛作用机制;;; 硝酸甘油扩张血管的机制;[临床应用] 各型心绞痛，尤其对稳定型心绞痛作用最明显 急性心梗：减少耗氧量、 缩小梗塞面积 心衰：降低心脏前、后负荷;不良反应 血管舒张所继发： 治疗量：短时面颈部潮红；搏动性头痛；眼内压升高 大剂量：体位性低血压及晕厥 剂量过大：加重心绞痛发作 超剂量：高铁血红蛋白症 耐受性 连续用药：耐受，①巯基耗竭 ②血管扩张→血管内压力↓ →交感神经↑ →NA释放↑、RAS激活 存在交叉耐受; 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate 消心痛） 起效慢 15～45min 维持时间长2～4h 心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗 单硝酸异山梨酯 作用及应用与硝酸异山梨酯相似，无首关效应;第三节 β肾上腺素受体阻断药 　 【抗心绞痛作用】 1.抑制心脏，降低心肌耗氧量 心率↓,心肌收缩力↓注意！ 2.改善心肌缺血区供血 ① 心率↓→心舒张期↑ ② 心肌耗氧↓→非缺血区阻力↑→缺血区血流↑ 3.改善心肌代谢 ① 促进组织中氧与血红蛋白分离→心肌组织供氧↑ ② 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。; 【临床应用】 主要用于稳定型心绞痛治疗，对兼患高血压或心律失常者更适用 注意：与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛不宜用 由于阻断冠状血管β2受体，α受体占优势 ，引起冠状血管收缩 心肌梗塞：缩小梗塞范围，因抑制心肌收缩力，慎用 ;抗心绞痛药物的联合应用; 【β受体阻断药与硝酸酯类合用】 ;第四节 钙拮抗药 常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明 【抗心绞痛作用及机制】 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周 血管，减轻心脏负荷 2. 舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环 3. 保护缺血心肌细胞：细胞坏死与细胞内Ca2+ 过量有关， 抑制Ca2+ 内流，可保护缺血心肌细胞 4. 抑制血小板聚集: 阻滞Ca2+内流, 降低血小板内Ca2+浓度, 抑制血小板聚集。 5. 促进内源性NO产生和释放;【临床应用】 变异型心绞痛疗效最佳 稳定型心绞痛 急性心梗 促进侧枝循环，缩小梗塞面积 与β受体阻断药比较在应用方面有如下优点: ①变异性心绞痛是最佳适应症 ②适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者 ③ 较少诱发心衰 ④ 松驰支气管平滑肌，可用于伴有支气管哮喘的患者 ;[硝苯地平与β受体阻滞药] 协同降低心肌耗氧 能抵消各自所产生的不良反应 β受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射心动过速 硝苯地平可抵消β受体阻滞药收缩血管作用;第五节 其它抗心绞痛药;思考题 1、理解各类抗心绞痛药的作用机制。 2、比较各类抗心绞痛药作用的