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— PAGE \* Arabic 1 — 原发性肝癌诊疗常规 原发性肝癌诊疗常规  【病史采集】  原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。  1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。  2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。  3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。  【物理检查】  腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。  肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。  有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。  【辅助检查】  1．实验室检查：  （1）甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。  （2）r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP 阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7％。  （3）岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8％。  （4）异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9％，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。  （5）5核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。  （6）铁蛋白（Fer）：约90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。  （7）癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。  （8）碱性磷酸酶（AKP）：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。  （9）肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。  2．影像学检查：  （1）B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。  （2）CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。  （3）磁共振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。  （4）肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但  此方法属侵入性技术。检查的指征为：  1）临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者；  2）各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者；  3）疑有卫星病灶需作CTA者；  4）肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。  （5）放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。  3．肝穿刺活检：  肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在Ｂ超或CT引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。  【诊断】  1．AFP大于或等于400ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。  2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。  3．超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。  4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。  【分期】  1．原发性肝癌TNM分期（UICC - 2002）  T1：单个结节小于或等于5cm，无血管侵犯。  T2：单个结节，小于或等于5cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于5cm，未侵犯血管；或单个，大于5cm未侵犯血管。  T3：单个,大于5cm