一级医院检验质量管理与持续改进.pdfVIP

临床检验管理与持续改进 标 准 评 价 要 点 9.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床 实验室管理办法》 ，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急 诊检验服务。 【C】 1.开展检验项目满足临床需要。 2.对本院临床 诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院提供 服务，但应签署医院之间的委托服务协议。 9.1.1.1 临床检验项目 满足临床需【 B】符合 “C，并” 要。 根据临床科室需求，经论证后及 时推出新项目。 【A】符合 “B，并” 至少每半年一次向临床征求对项 目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 【C】 1.能提供 24 小时急诊检验服务。 2.急诊项目设置充分征求临床科室 意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度 浪费急诊资源。 9.1.1.2 3.明确急诊检验报告时间，临检项目 ≤30分 钟出报告，生化、免疫项目 ≤2小时出报告。 能提供 24 小时急诊检 验服【 B】符合 “C，并” 务。 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求， 开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 【A 】 符合 “B，并” 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【C】 1. 检验 项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符 合国家有关部门标准和准入范围。有试剂与校准品管理的相关制度。 【B】符合 “C，并” 9.1.1.3 1. 医院统一采购，途径合法。 检验项 目、设备、试剂管 2. 有使用登记制度。 理符合现行法律法规及卫 3. 仪器、试剂三证均在有效期内。 生行政部门标准的要求。 【A】符 合 “B，并” 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检 查，对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、 精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数 均能符合临床使用需求。 3.没有因试剂和校准品管理问题影响检验 结果的准确性的情况发生。 标 准 评 价 要 点 临床检验管理与持续改进 按规定妥善处理医 疗废物。 9.1.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作 程序，遵照实施并记录， 【C】 1. 检验科主任为实验室安全 责任人。 2. 建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个 场所、各工作流程及各类人员的安全准则，认真记录各项 安全活动。 9.1.2.1 3. 开展安全制度与流程管理培训，相关 人员知晓本岗位的履职要求。 有实验室安全管理制度和流 程。 【B】符合 “C”，并 保存完整的各项安全相关活动记录。 【A 】符合 “B”，并 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 保障实验室安全，各项记录完整。