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全科医疗健康档案（ SOAP病历）
档案号： 身份证号：
建档日期： 建档医生：
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地：
民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址： 家庭电话： 联系电话：
可提供照顾者姓名： 联系电话：
主观资料（ S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕 产
家族史：
关系 糖尿病 高血压 脑卒中 冠心病 肝炎 精神病 先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟： 饮酒： 锻炼： 饮食：
1
v1.0 可编辑可修改
血型： A 型 B 型 O 型 AB 型
客观资料（ O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm
体温： ℃ 血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜 巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
2
v1.0 可编辑可修改
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统 :
直肠 :
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（ A）
处理计划（ P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
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